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医疗机构新生儿死亡评审信息表

1．基本情况

填表医院所属区县

省市（地）区县

新生儿死亡发生/死前住院治疗医院名称

新生儿出生医院名称

新生儿病历号

母亲病历号

2.新生儿基本信息

姓名：

性别：

出生日期：年月日

孕周：

出生体重：（克）

出生后10分钟Apgar评分：

母亲姓名：

父亲姓名：

母亲身份证号：

联系电话：

户口地址：省（区、市）市（地、州）区（县）

现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）

死亡日期：年月日

死亡时日龄：_______天______小时

死亡地点：（1）住院部（2）门诊（3）家中或途中

3．病史简述（包括孕产期保健、分娩和转诊情况、本次异常情况治疗和抢救过程）

请描述主要诊断、治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，诊断、治疗措施，治疗反应等。采取的措施，如孕期并发症处理、早产分娩前药物使用情况、窒息复苏过程，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等；常见临床表现包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。如果内容较多，请另加附页。

4．新生儿死亡情况

死

亡

诊

断

(a)直接导致死亡的疾病或情况（直接死因）

(b)引起(a)的疾病或情况

(c)引起(b)的疾病或情况

(d)引起(c)的疾病或情况

根本死因：

是否放弃治疗

（1）是，原因：①病情危重②经济原因

③担心不良预后④其他

（2）否

是否做尸体解剖检查

（1）是，报告结果

（2）否

发现问题及建议措施