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202*年5月质量与安全管理小组运行病历检查记录

时间：202*-05-x

地点：XXX科医师办公室

参加人员：

检查内容：重点检查202*年5月运行病历质量。

检查依据及方式：

依据《》进行检查。

2、病历抽取方式：抽查1月份各医疗组运行病历各1-x份（或各分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）。

3、抽取病历：记录内容包括：

第x份病历：患者姓名：住院号：年龄：诊断：分管三级医师：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师

检查结果：

一、优点：（可省略）

1、首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成；

2、主要诊断正确率达100%；

3、诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字；

4、主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行；

5、能体现三级医师查房制度；

6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录；

7、疑难、危重病例讨论及时，质量较高；

8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束后6小时内完成；

9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或家属签署意见及知情同意书；

10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内有完成手术记录。

11、病情评估及时，手术安全核查表齐全；

…………….

二、存在问题：

1、病程记录签字不及时；（XXX医师、XXX医师）

2、入院记录中现病史缺一般状况描述；（饮食、睡眠、二便等）

3、多处化验检查未写明原因；（XXX医师）

4、病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致；（XXX医师）

………

第2份病历：………….

第3份病历：…………

三、原因分析：

1、上级医师未及时审查病历以发现问题；

2、病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间；

四、改进措施：

1、上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题；

2、加强医护沟通；

Xxx科

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