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医院档案管理规章及归档流程指南

前言

医院档案作为医院各项工作的真实记录和历史凭证，承载着医院发展的轨迹，维系着患者的健康信息，是医院管理、医疗教研、医患权益保障及历史研究的重要依据。科学、规范、高效的档案管理，不仅是医院现代化管理水平的体现，更是提升医疗服务质量、保障医疗安全、维护正常医疗秩序的基础性工作。本指南旨在结合医院工作实际，系统梳理档案管理的核心规章与关键归档流程，为医院档案管理工作提供兼具专业性与操作性的指引，以期推动医院档案管理工作的标准化与规范化建设。

第一章医院档案管理规章

一、总则

1.目的与依据：为规范医院档案管理工作，确保档案的真实、完整、安全和有效利用，根据国家有关档案法律法规及医疗卫生行业相关规定，结合本院实际，制定本规章。

2.适用范围：本规章适用于医院各科室、部门在医疗、教学、科研、管理等各项活动中形成的，具有保存价值的各种形式和载体的文件材料。

3.管理原则：医院档案管理遵循统一领导、分级负责、真实准确、规范整理、安全保密、便于利用的原则。实行集中管理与分散管理相结合，以集中管理为主的模式。

二、管理机构与职责

1.档案管理部门：医院设立专门的档案管理部门（如档案室或档案科），负责全院档案工作的统一规划、组织协调、业务指导和监督检查。

2.部门职责：档案管理部门具体负责档案的接收、整理、鉴定、保管、统计、利用、编研及数字化建设等工作；制定和完善医院档案管理相关制度；组织档案业务培训。

3.科室职责：各科室应指定专人（兼职档案员）负责本科室形成的文件材料的收集、初步整理、定期向档案管理部门移交，并协助档案管理部门开展相关工作。

4.人员要求：档案管理人员应具备良好的政治素质和专业素养，忠于职守，廉洁奉公，熟悉档案业务知识，并保持相对稳定。

三、档案的收集与整理

1.收集范围：凡是反映医院工作活动，具有查考利用价值的各种门类和载体的文件材料，均属收集范围。主要包括：党群行政类、医疗业务类（病历、处方、检查报告等）、教学科研类、基建类、设备类、财务类、人事类、声像实物类等。

2.收集要求：各科室应在规定时间内，将办理完毕的、具有保存价值的文件材料收集齐全，确保其完整、准确。

3.整理规范：档案整理应按照档案形成的自然规律和内在联系，遵循《归档文件整理规则》及相关专业档案整理规范，进行分类、编号、排列、编目、装订。做到目录清晰，装订整齐，便于查阅。

四、档案的保管与保护

1.库房管理：档案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等“九防”措施。配备必要的温湿度调控设备、消防器材和监控设备。

2.定期检查：档案管理部门应定期对档案进行清点核对和安全检查，发现问题及时处理并报告。对破损、褪色的档案应及时进行修复和复制。

3.保密管理：严格执行国家保密法律法规，建立健全档案保密制度。涉密档案的管理、利用、销毁等应按照保密规定执行，严防失泄密事件发生。

五、档案的利用与服务

1.利用原则：档案利用应遵循为医院工作服务、为社会发展服务的原则，同时维护档案的完整与安全，保护患者隐私和医院商业秘密。

2.利用手续：本院工作人员因工作需要查阅档案，须持有效证明并履行登记手续；外单位查阅档案，须持单位介绍信和有效身份证件，经档案管理部门负责人批准。查阅涉密档案或敏感医疗信息，须经医院分管领导批准。

3.利用要求：查阅档案时，应爱护档案，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案材料。未经允许，不得擅自复制、拍摄、摘录。档案一般不得带出档案库房，确因特殊情况需要借出的，须经严格审批，限期归还。

六、档案的鉴定与销毁

1.鉴定组织：医院应成立档案鉴定工作小组，由档案管理部门、相关业务部门及分管领导组成，负责对已到保管期限的档案进行价值鉴定。

2.销毁程序：经鉴定确无保存价值的档案，应按照规定的程序报医院领导批准后，由两人以上负责监销，并在指定地点进行销毁，同时做好销毁记录。具有永久保存价值的档案，应按规定向国家综合档案馆移交。

七、责任追究

对在档案收集、整理、保管、利用等工作中做出显著成绩的单位和个人，医院予以表彰和奖励。对违反本规章，造成档案失真、损毁、丢失、泄密或擅自销毁档案的，将视情节轻重，对相关责任人给予批评教育、组织处理或纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二章医院档案归档流程

一、文件材料的形成与积累

1.日常形成：医院各科室在日常医疗、教学、科研、管理等活动中，应规范形成各类文件材料，确保其真实性、完整性和规范性。业务人员应注意收集与工作相关的各类原始记录、凭证、报告、合同等。

2.初步积累：各科室兼职档案员负责本科室文件材料的日常积累和保管，对已办理完毕的文件材料及时进