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医疗质量与安全管理委员会会议简报

一、会议基本信息

会议时间：202X年X月X日（周X）14:00-17:30

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：XXX（院长、医疗质量与安全管理委员会主任）

参会人员：副院长XXX（分管医疗）、医务部主任XXX、护理部主任XXX、质控科科长XXX、院感科科长XXX、药学部主任XXX、各临床科室主任（XXX科XXX、XXX科XXX等18人）、医技科室负责人（放射科XXX、检验科XXX等5人）、部分职能部门负责人（信息科XXX、设备科XXX等3人），共38人。

二、医疗质量核心指标分析与问题通报

质控科科长XXX首先通报202X年第X季度医疗质量关键指标完成情况及同比/环比变化分析：

1.患者安全类指标：住院患者死亡率0.87%，较上季度（0.92%）下降0.05个百分点，低于省级平均水平（1.01%）；手术患者并发症发生率1.23%，较上季度（1.35%）下降0.12个百分点，但III/IV级手术并发症率（2.11%）仍高于目标值（2.0%），主要集中在骨科（2.89%）、神经外科（2.56%）。

2.医疗过程类指标：病历书写合格率98.6%，较上季度（97.2%）显著提升，主要得益于医务部开展的“病历质量月”专项培训及信息化质控系统（新增自动纠错功能）的上线；危急值处置及时率99.2%，但仍有5例超时（平均延迟12分钟），涉及急诊科（2例）、心内科（2例）、ICU（1例），原因为值班医师手机未随身携带（3例）、系统推送提示未查看（2例）。

3.效率与结局类指标：平均住院日7.8天，较上季度（8.1天）缩短0.3天，主要因普外科（6.5天）、呼吸科（7.2天）推行加速康复外科（ERAS）及临床路径管理；但CMI值（病例组合指数）1.12，较上季度（1.15）略有下降，提示疑难重症收治比例需进一步提升。

针对指标异常科室，XXX科长点名反馈：骨科III/IV级手术并发症率偏高，需重点排查围手术期评估（尤其是深静脉血栓预防、术中保温措施）落实情况；急诊科危急值处置延迟问题，需完善“危急值接收-确认-处置”全流程追踪机制，建议信息科在HIS系统中增加“危急值未处置”弹窗提醒功能。

三、医疗安全风险研判与典型案例复盘

院感科科长XXX通报本季度医疗安全（不良）事件共计42例，较上季度（38例）增加4例，主要类型为：患者跌倒/坠床（12例，占28.57%）、用药错误（9例，占21.43%）、手术相关事件（6例，占14.29%）、标本错误（5例，占11.90%）。

典型案例复盘（经患者知情同意后匿名）：

-案例1（跌倒事件）：XX科72岁患者（诊断：脑梗死恢复期，肌力3级）于夜间23:00自行如厕时跌倒，致右桡骨远端骨折。调查显示：护士虽评估患者跌倒风险为“高风险”，但未在床栏加设防护带（仅口头提醒家属陪护）；病房夜间照明不足（地灯未开启）；患者家属因疲劳未全程陪同。暴露问题：高风险患者防护措施落实不到位，环境安全隐患排查不彻底，家属宣教效果未追踪。

-案例2（用药错误）：XX科患者（诊断：社区获得性肺炎）医嘱为“头孢曲松钠2givgttqd”，护士误将剂量执行“2gbid”，发现时已连续用药2天。原因分析：护士对“qd”与“bid”标识识别不清（医嘱打印字体偏小）；双人核对时仅核对药品名称，未核对剂量；治疗班与责任班交接未明确强调特殊剂量医嘱。

针对上述案例，分管医疗副院长XXX强调：“不良事件管理的核心是‘系统改进’而非‘追责’。跌倒事件需修订《高风险患者安全防护操作规范》，明确‘三级防护措施’（标识、设备、宣教）；用药错误需优化医嘱打印格式（关键信息加粗），并在护理排班时确保高风险时段（夜班、交接班）双人核对率100%。”

四、重点环节与关键流程质控反馈

医务部主任XXX汇报围手术期、多学科会诊（MDT）、急危重症抢救等重点环节质控情况：

1.围手术期管理：本季度手术总例数2356例，其中Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理率92.3%（目标≥90%），但仍有18例存在“用药时机不当（切皮前＞2小时）”或“疗程过长（＞48小时）”；手术安全核查执行率100%，但“三方核对”中麻醉医师对患者过敏史复述遗漏率达5.6%（132例），需强化核查表“关键项”培训。

2.MDT开展情况：共组织MDT89例，较上季度（72例）增加23.6%，主要集中在肿瘤（45例）、创伤（21例）、神经重症（13例）。但存在问题：部分MDT记录不完整（缺讨论结论或随访计划），占比12.4%（11例）；非本专业科室参与率低（如心内科MDT中肾内科医师缺席率28.6%），需明确“MDT参与科室责任清单”及考勤管理。

3.急危重