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老年友善医院建设工作计划

一、建设背景与总体思路

我国60岁以上人口已突破2.8亿，慢性病共病、多重用药、失能失智、跌倒骨折、抑郁孤独等问题交织，传统“以病为中心”的诊疗模式难以满足“老而不衰、病而不残、残而不废”的期望。老年友善医院不是简单挂一块牌子，而是把“老年友好”理念熔铸到每一根动线、每一次沟通、每一张处方、每一顿饭菜、每一次随访之中，让老人在院内院外都能获得连续、可及、有尊严的医疗—康复—护理—照护—临终关怀一体化服务。基于此，医院党委把老年友善建设列为“一把手工程”，以老年患者需求为导向，以系统改革为路径，以多学科协作（MDT）为抓手，以信息化为支撑，以文化为灵魂，用三年时间把医院建成“全国老年友善示范医院”标杆。

二、组织架构与职责分工

1.成立“老年友善医院建设指挥部”，党委书记任总指挥，院长任常务副总指挥，分管医疗、护理、后勤、信息、医保、宣传、纪检的7位院领导为成员，下设办公室（挂靠医务部），抽调老年医学科、护理部、医保办、后勤保障部、信息中心、社工部等12名骨干脱产办公。

2.建立“1+7+N”工作网络：1个指挥部统筹，7个专项组（医疗质量、护理服务、药事管理、环境安全、信息智慧、文化品牌、绩效督查）分头推进，N个临床医技科室设立“老年友善联络员”，形成横向到边、纵向到底的责任链。

3.引入“老年友善督导委员会”，邀请卫健委老龄健康处、疾控中心、街道办、居委会、老年大学、患者家属代表、媒体观察员共15人担任独立督导，每季度召开“吐槽大会”，现场质询、限时整改、公开晾晒。

4.建立“银龄顾问团”，返聘7名退休老专家担任“患者体验官”，以普通老人身份挂号、就诊、住院、结账、复查，全流程暗访并提交《体验日记》，指挥部次日晨会通报，立行立改。

三、老年综合评估（CGA）体系建设

1.评估场地：在门诊一楼独立设置200平方米“老年综合评估中心”，分设筛查室、评估室、认知训练室、家属洽谈室，环境色彩采用暖黄+豆绿，照度300-500lux，配备升降诊疗床、防滑地板、助行环、记忆角。

2.评估工具：统一使用《中国老年综合评估专家共识》推荐量表，涵盖认知（MoCA）、抑郁（GDS-15）、营养（MNA-SF）、跌倒（Morse）、疼痛（NRS）、尿失禁（ICIQ-SF）、社会支持（MSPSS）等12项，嵌入电子病历系统，医生一键调用，自动预警红橙黄蓝四色风险。

3.评估流程：门诊初筛→评估中心复评→MDT会诊→个性化干预→72小时内复评→出院前再评→居家随访，形成“六步闭环”。对≥75岁、共病≥3种、用药≥5种、衰弱（FRAIL≥3分）患者实行“应评尽评”，2025年底评估率≥95%，评估报告全院共享。

4.评估师培养：与高校共建“老年评估师学院”，每年举办两期认证班，理论+实训共80学时，考核通过授予“老年综合评估师”证书，2025年底全院持证≥120人，其中门诊医师覆盖率100%，护理单元覆盖率100%。

四、多学科协作（MDT）与诊疗路径

1.固定MDT：老年医学科牵头，联合心内、神内、呼吸、内分泌、康复、营养、药学、心理、护理、社工等10个学科，每周三下午开设“老年MDT门诊”，实行“五个统一”：统一预约、统一评估、统一病历、统一方案、统一随访。

2.病种路径：制定12个老年常见病MDT路径（心衰、慢阻肺、糖尿病、帕金森、骨质疏松、认知障碍、肌少症、压疮、跌倒、抑郁、多重用药、终末期照护），路径表单嵌入医嘱系统，自动提醒检查、用药、康复、营养、护理、社工介入节点，路径入组率2025年底≥80%，平均住院日下降1.5天。

3.药学监护：建立“老年处方预审核”系统，对Beers、STOPP/START、中国PIM标准进行实时拦截，药师每日查房，对高风险用药进行“床头宣教+二维码用药日记”，2025年底不合理用药率下降30%。

4.围手术期管理：对≥80岁手术患者强制启动“老年围术期评估门诊”，由麻醉、老年、康复、营养、护理共同制定“预康复+术后加速康复（ERAS）+早期下床+疼痛+谵妄”方案，术后谵妄发生率控制在8%以下。

五、老年护理与照护服务

1.老年护理中心：在病房楼7楼整层改造为“老年护理示范病房”，设置单人间、双人间、三人间，床位80张，全部配备电动三摇床、防滑卫浴、夜灯环路、应急拉绳、床头平板。

2.护理分级：在传统分级护理基础上增加“老年照护等级”，从自理、轻度失能、中度失能、重度失能、完全失能五级，对应护理工时2.5-4.5小时/日，护理部每日动态调整，家属手机端实时可视。

3.特色护理技术：推广“老年三件套”——床上洗头车、移动洗浴机、充气式洗发帽；开展“防跌十招式”太极平衡操、“吞咽四步操”、“呼吸拍拍