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脑淤血瘫痪的个案护理

一、护理评估

脑淤血，即脑出血，是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。瘫痪是脑淤血患者常见的后遗症之一，严重影响患者的生活质量。对脑淤血瘫痪患者进行全面、细致的护理评估是制定有效护理计划的基础。

（一）身体状况评估

生命体征评估：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。脑淤血患者可能会出现血压升高的情况，这是由于颅内压增高导致的。同时，要注意观察患者的呼吸频率、节律和深度，防止出现呼吸衰竭等严重并发症。

意识状态评估：通过呼唤患者姓名、询问简单问题、观察患者对疼痛刺激的反应等方式，评估患者的意识状态，判断患者是否存在意识障碍以及意识障碍的程度。

神经系统评估：重点评估患者的肢体肌力、肌张力、感觉功能、反射等。肌力是指肌肉收缩的力量，可分为0～5级，0级表示完全瘫痪，5级表示正常肌力。肌张力是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度，脑淤血瘫痪患者可能会出现肌张力增高或降低的情况。感觉功能包括浅感觉（如痛觉、温度觉、触觉）和深感觉（如位置觉、运动觉、震动觉），要注意检查患者是否存在感觉减退或消失的区域。反射包括生理反射（如角膜反射、腹壁反射、膝反射等）和病理反射（如巴宾斯基征、奥本海姆征等），通过检查反射情况可以了解患者神经系统的损伤程度。

肢体功能评估：详细评估患者瘫痪肢体的运动功能，包括关节活动度、肢体的协调性、平衡能力等。同时，要观察患者是否存在肢体肿胀、皮肤颜色改变、温度异常等情况，防止出现深静脉血栓等并发症。

吞咽功能评估：脑淤血患者常伴有吞咽功能障碍，容易导致误吸、肺炎等并发症。通过观察患者的吞咽动作、饮水试验等方式，评估患者的吞咽功能。饮水试验是让患者喝下一定量的水，观察患者是否出现呛咳、吞咽困难等情况。

（二）心理社会状况评估

心理状态评估：脑淤血瘫痪患者由于身体功能的突然丧失，往往会出现焦虑、抑郁、恐惧等不良心理情绪。通过与患者及其家属的沟通交流，观察患者的情绪变化、言语表达、行为举止等，评估患者的心理状态。

社会支持系统评估：了解患者的家庭结构、经济状况、家属对患者的关心程度以及患者的社会交往情况等，评估患者的社会支持系统是否完善。良好的社会支持系统可以帮助患者更好地应对疾病，提高生活质量。

（三）日常生活能力评估

采用日常生活活动能力量表（ADL）对患者的日常生活能力进行评估，包括进食、穿衣、洗漱、如厕、转移等方面。通过评估可以了解患者的自理能力，为制定护理计划和康复训练方案提供依据。

二、护理措施

（一）基础护理

环境护理：保持病房环境安静、整洁、舒适，温度适宜（一般在18～22℃），湿度适中（一般在50%～60%）。定期开窗通风，保持室内空气新鲜。

体位护理：根据患者的病情和肢体功能情况，合理摆放患者的体位。对于卧床患者，要定时翻身（一般每2小时翻身一次），防止压疮的发生。同时，要注意保持患者肢体的功能位，如将患者的肩关节外展50°～70°，肘关节屈曲90°～100°，腕关节背伸30°～45°，手指轻度屈曲，髋关节伸直，膝关节屈曲5°～10°，踝关节保持90°等，防止关节挛缩和畸形。

皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，避免皮肤受到摩擦和刺激。对于容易受压的部位，如骶尾部、髋部、足跟等，要使用气垫床、减压垫等防护用品，定期按摩受压部位，促进血液循环。

口腔护理：每天早晚为患者进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。对于意识障碍的患者，要使用开口器、压舌板等工具协助进行口腔护理。

饮食护理：根据患者的病情和吞咽功能情况，给予合理的饮食指导。对于吞咽功能正常的患者，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等。对于吞咽功能障碍的患者，给予流质或半流质饮食，必要时进行鼻饲喂养。鼻饲喂养时要注意食物的温度、速度和量，防止出现呕吐、误吸等情况。

（二）病情观察

意识状态观察：密切观察患者的意识状态变化，如患者的意识由清醒转为嗜睡、昏睡或昏迷，或者意识障碍程度加重，要及时报告医生进行处理。

生命体征观察：定时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如发现生命体征异常，要及时采取相应的措施。

瞳孔观察：观察患者瞳孔的大小、形状、对光反射等情况。正常瞳孔直径为3～4mm，对光反射灵敏。如果患者出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等情况，可能提示颅内压增高或脑疝的发生，要立即报告医生。

肢体活动观察：观察患者瘫痪肢体的活动情况，如患者的肢体肌力是否有改善或加重，肢体是否出现抽搐、震颤等异常情况。