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危重病人营养支持新进展

第一章危重病人营养支持的临床意义与挑战

40%-60%的危重病人存在营养不良风险营养不良在ICU患者中普遍存在,这一问题往往被疾病本身的严重性所掩盖,但其影响却不容忽视。研究表明,营养不良显著增加危重病人的感染发生率、机械通气时间以及病死率。营养支持已被证实是改善预后的核心干预手段之一。早期识别营养不良风险并及时实施营养干预,能够有效减少并发症,促进患者康复,降低医疗成本。因此,营养风险筛查应成为ICU患者入院后的常规评估项目。40-60%营养不良风险危重病人中的发生率2-3倍感染风险增加

营养不良的三大类型消瘦型营养不良这是最常见的营养不良类型,特点是蛋白质和热量严重缺乏。患者表现为明显的肌肉萎缩和皮下脂肪流失,体重显著下降。这种类型多见于慢性消耗性疾病或长期摄入不足的患者。体重指数(BMI)明显降低肌肉质量和力量减少皮下脂肪显著减少恶性营养不良又称为低蛋白血症型营养不良,以蛋白质缺乏更为严重为特征。患者常伴有水肿、腹胀等体液潴留表现,血清白蛋白水平明显降低。这种类型常见于急性应激状态或严重感染的患者。血清白蛋白30g/L下肢或全身水肿腹水或胸腔积液混合型营养不良兼具消瘦型和恶性营养不良的特点,是最复杂也最严重的营养不良类型。患者既有肌肉脂肪的消耗,又有明显的液体潴留,临床处理难度较大,需要综合评估和个体化治疗方案。体重变化不明显但体成分改变液体潴留掩盖体重丢失

营养支持,守护生命的隐形战线在ICU的每一个日夜,营养支持默默守护着危重病人的生命。它不如呼吸机那样引人注目,却同样不可或缺。

危重病人代谢特点危重病人的代谢状态与正常人存在显著差异,理解这些代谢特点是制定合理营养支持方案的基础。应激状态下,机体进入高代谢、高分解状态,这一系列变化对营养支持提出了特殊要求。01高代谢状态应激反应导致能量需求激增,静息能量消耗可增加20%-50%。交感神经兴奋、炎症介质释放、体温升高等因素共同导致代谢率显著升高,患者能量消耗远超正常水平。02蛋白质分解加速糖皮质激素水平升高、炎症因子作用下,肌肉蛋白大量分解以提供糖异生底物。负氮平衡明显,每日氮丢失可达20-30克,相当于125-190克蛋白质的流失。胃肠功能障碍

第二章营养风险筛查与评估的最新进展准确的营养风险筛查和评估是实施有效营养支持的前提。近年来,多种营养筛查工具被开发和验证,为临床实践提供了标准化的评估方法。本章将重点介绍NUTRIC评分、NRS-2002等主流工具及其临床应用。

营养风险筛查工具NUTRIC评分系统NUTRIC(NutritionRiskinCriticallyill)评分是专门为ICU患者设计的营养风险筛查工具,综合考虑了疾病严重度和营养状况多个维度。该评分系统结合SOFA评分、APACHEII评分、合并症数量、ICU入院前住院天数、年龄以及IL-6水平(可选)等指标。总分0-10分,评分≥5分或≥6分(不含IL-6)定义为高营养风险。高风险患者最可能从早期营养支持中获益,研究显示NUTRIC评分≥5分的患者接受充足营养支持后,28天病死率显著降低。NRS-2002评分NRS-2002(NutritionalRiskScreening2002)是欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查工具,在欧洲应用广泛。评分包括三个部分:营养状况受损评分(0-3分)、疾病严重程度评分(0-3分)、年龄评分(≥70岁加1分)。总分≥3分提示存在营养风险,需要制定营养支持计划。该工具简便易行,适合在入院时快速筛查,已被证实能有效预测住院患者的临床结局。临床提示:建议对所有ICU入院患者在24小时内完成营养风险筛查,对高风险患者应尽早启动营养支持并密切监测营养指标变化。

临床案例分析患者基本信息65岁男性,脓毒症休克入ICU,APACHEII评分28分,SOFA评分10分,NUTRIC评分6分,属于高营养风险患者。营养干预方案入ICU后24小时内启动低剂量肠内营养,初始速度20ml/h,血流动力学稳定后逐步递增。第3天达到目标能量25kcal/kg/天,蛋白质1.5g/kg/天。同时补充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫营养素。临床结局与历史对照组相比,早期营养干预组院内感染率从45%降至28%,机械通气时间缩短3天,ICU住院时间减少5天。血清白蛋白、前白蛋白等营养指标恢复更快。这个案例充分说明,对NUTRIC评分≥6的高风险患者,早期、充足的营养干预能够显著改善临床结局,降低感染等并发症的发生率。营养支持应被视为危重病人综合治疗的重要组成部分,而非可有可无的辅助措施。

营养评估的多维度指标全面的营养评估需要综合多个维度的指标,单一指标往往不能准确反映患者的营养状况。临床实践中应结合人体测量、生化检查、免疫功能等多方面信息,进行综合判断