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北京中医药大学《内科学》平时作业2

一、心悸的中医辨证论治思路与临床应用

心悸作为临床常见病症，其病位主要在心，然与肝、脾、肾等脏腑功能失调密切相关。历代医家对心悸的认识颇丰，从《内经》“心澹澹大动”的记载，到后世医家对其病因病机的不断补充，均强调本虚标实、虚实夹杂的病理特点。临证之际，需详察病情，谨守病机，方能有的放矢。

（一）病因病机辨析

心悸的发生，多由体质素虚、情志失调、饮食不节、劳逸失度或感受外邪等因素诱发。其核心病机在于气血阴阳亏虚，心失所养，或痰、饮、火、瘀等病理产物扰及心神，致心脉不畅，心神不宁。

1.体虚劳倦：禀赋不足，或久病失养，或劳倦过度，耗伤气血阴阳。心主血脉，赖气血以濡养，若气血亏虚，心失所养，则悸动不安；阴液亏耗，虚火内扰，心神不宁亦致心悸；阳气虚衰，鼓动无力，血行不畅，心脉失养，亦可发为心悸。

2.七情所伤：忧思过度，损伤脾胃，气血生化乏源，心失所养；或郁怒伤肝，肝气郁结，化火扰心，或气滞血瘀，心脉痹阻；或惊恐伤肾，肾水不能上济心火，水火失济，均可引发心悸。

3.感受外邪：风寒湿邪，侵袭人体，痹阻心脉，日久可内舍于心，发为心悸，即所谓“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”；或温病、疫毒之邪，直犯心包，损伤心肌，亦可导致心悸。

4.药食不当：嗜食肥甘厚味，饮酒过度，损伤脾胃，运化失司，痰湿内生，上扰心神；或药物中毒，损伤心气，亦可引发心悸。

（二）辨证要点与治疗原则

心悸的辨证，首当分清虚实。虚证多表现为心悸气短，神疲乏力，面色苍白，舌淡苔白，脉细弱或结代，病位多在心、脾、肾，涉及气、血、阴、阳的亏虚；实证多表现为心悸胸闷，烦躁不安，舌苔厚腻或黄，脉滑数或弦数，病位多与痰、火、瘀、饮相关。

治疗原则以“调理心气，安神定悸”为基本大法。虚证当补其不足，分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证当泻其有余，如化痰、清火、行瘀、逐饮。虚实夹杂者，则需兼顾同治，攻补兼施。

（三）常见证型的辨证论治

1.心虚胆怯证：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细略数或细弦。治以镇惊定志，养心安神。方选安神定志丸加减，常用药如远志、石菖蒲、茯神、茯苓、龙齿、琥珀、人参等。若心悸较甚者，可加磁石以重镇安神。

2.心血不足证：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。治以补血养心，益气安神。方选归脾汤加减，常用药如黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、茯神、远志、木香等。若兼见阴虚火旺之象，可加麦冬、生地以滋阴清热。

3.阴虚火旺证：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。治以滋阴清火，养心安神。方选天王补心丹合朱砂安神丸加减，常用药如生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、茯苓、五味子、远志、桔梗、柏子仁、酸枣仁、朱砂、黄连等。若肾阴亏虚明显者，可加熟地、龟板以滋补肾阴。

4.心阳不振证：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。治以温补心阳，安神定悸。方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减，常用药如桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎、人参、附子等。若阳虚水泛，饮停心下，症见心悸、胸脘痞闷、恶心呕吐、小便短少者，可加茯苓、白术、泽泻以利水渗湿。

5.水饮凌心证：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。治以振奋心阳，化气行水，宁心安神。方选苓桂术甘汤加减，常用药如茯苓、桂枝、白术、炙甘草等。若见因心功能不全而致浮肿、尿少、咳喘等症，可酌加泽泻、猪苓、葶苈子、五加皮等以增强利水消肿之力。

6.瘀阻心脉证：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治以活血化瘀，理气通络。方选桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，常用药如桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等。若瘀血较重，胸痛甚者，可加乳香、没药、五灵脂以活血止痛。

二、胃痛的中医辨证论治与临证心得

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。其发病与饮食、情志、寒邪、体虚等因素密切相关，病位在胃，与肝、脾两脏关系尤为密切。中医对胃痛的治疗，强调辨证施治，审证求因，根据不同的病因病机和临床表现，采取相应的治疗方法。

（一）病因病机概要

胃痛的病因主要包括饮食不节、情志失调、寒邪犯胃、脾胃虚弱等。

1.饮食不节：暴饮暴食，或过食生冷、辛辣、油腻之品，损伤脾胃，导致脾胃运化失常，食滞胃脘，气机阻滞，不通则痛。

2.情志失调：忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，亦可发为胃