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医院电子健康档案管理流程

在现代医院管理体系中，电子健康档案（ElectronicHealthRecord,EHR）作为患者健康信息的核心载体，其规范化、精细化管理对于提升医疗质量、保障医疗安全、优化服务流程以及促进医学科研具有不可替代的作用。一套科学严谨的电子健康档案管理流程，是确保EHR数据真实、准确、完整、可用且安全的基石。

一、信息采集与建档：源头活水，规范始立

电子健康档案的管理，始于信息的采集与建档，这是保证档案质量的第一道关口。

当患者首次在医院就诊时，需由接诊医护人员或指定的录入员引导其完成基本信息的登记。这些信息不仅包括患者的姓名、性别、出生日期、联系方式等身份标识，还应涵盖过敏史、既往史、家族史等关键健康基线数据。对于急诊或意识不清的患者，信息采集可能需要依赖家属、陪同人员或院前急救记录，此时需注明信息来源及可靠程度。

建档过程中，需为每位患者分配唯一的档案标识号，通常与医院信息系统（HIS）中的患者ID相关联，确保“一人一档”。录入信息时，应严格遵循数据标准和编码规范，例如采用国家统一的疾病分类编码（ICD）和手术操作编码（CPT），以保证信息的规范性和后续的可交换性。同时，系统应具备必要的校验功能，如身份证号有效性验证、必填项提示等，减少初始录入错误。

二、档案的日常记录与维护：动态更新，内容为王

电子健康档案并非静态文档，而是一个动态更新的过程，贯穿患者在院诊疗的全过程乃至院外随访。

医护人员在日常诊疗活动中，需及时、准确、完整地将患者的主诉、现病史、体格检查结果、实验室及影像学检查报告、诊断结论、治疗方案、用药记录、手术记录、护理记录、病程记录等信息录入系统。这要求记录内容客观真实，字迹（电子签名）清晰可辨，逻辑严谨，并体现诊疗的连续性和规范性。例如，病程记录应反映病情变化、诊疗措施调整及其依据。

对于门诊患者，每次就诊记录应与原有档案关联；对于住院患者，从入院到出院（或转归）的所有医疗活动均需详细记录。系统应支持结构化数据录入与自由文本录入相结合的方式，既便于数据统计分析，又能满足复杂病情描述的需求。同时，应鼓励多学科协作记录，确保不同科室、不同级别医护人员的信息能有效整合。

三、数据存储与安全管理：坚固屏障，隐私至上

海量的健康数据存储与信息安全是EHR管理的核心挑战之一。

医院应采用安全、稳定、高效的存储系统，确保数据的长期保存和快速访问。存储方案需考虑容量扩展、数据备份与灾难恢复机制，定期进行数据备份，并对备份数据进行有效性验证，防止数据丢失或损坏。

信息安全方面，需建立多层次的安全防护体系。首先是访问控制，严格执行“最小权限”原则，根据医护人员的岗位职责和工作需要分配不同的档案访问和操作权限，并采用强身份认证（如工号密码、动态口令、生物识别等）。其次是数据传输加密，确保数据在网络传输过程中的保密性。再者，是数据脱敏和隐私保护，严格遵守《个人信息保护法》和《医疗卫生机构网络安全管理办法》等法律法规，对患者敏感信息进行保护，未经授权不得向第三方泄露。此外，还应建立完善的安全审计机制，对所有访问和操作行为进行日志记录，以便追溯和审计。

四、档案的查询、调阅与应用：互联互通，服务临床

电子健康档案的价值最终体现在其便捷的查询、调阅和有效应用上。

系统应提供多维度、高效的查询功能，医护人员可根据患者ID、姓名等关键信息快速定位并调阅患者的完整健康档案。在诊疗过程中，实时调阅患者既往病史、用药史、检查结果等，有助于避免重复检查、药物相互作用等风险，辅助临床决策。

EHR的互联互通是提升医疗服务效率的关键。理想状态下，院内不同科室、不同系统（HIS、LIS、PACS等）间应实现数据共享，避免“信息孤岛”。在区域医疗协同背景下，还应逐步实现不同医疗机构间EHR的规范共享与调阅，方便患者转诊和异地就医。

除了直接服务于临床诊疗，EHR数据还是医院管理、医学科研、公共卫生监测的宝贵资源。通过对海量EHR数据的统计分析，可以为医院优化资源配置、评估医疗质量提供数据支持；为新药研发、疾病谱研究等提供宝贵的临床数据。

五、档案的归档、保管与销毁：生命周期，规范有序

电子健康档案同样有其生命周期，需进行规范的归档、保管与销毁管理。

患者出院或完成门诊诊疗后，主管医师或相关人员应对其电子健康档案进行整理、审核，确保信息完整无误后进行电子化归档。归档后的档案应按照规定的保管期限进行保存。根据相关法规，门诊病历和住院病历的保管期限有所不同，通常住院病历保存年限较长。

对于超过保管期限且无继续保存价值的电子健康档案，应按照严格的审批程序和规定的销毁流程进行处理，确保数据彻底清除，防止信息泄露。销毁过程需有专人负责监销，并做好记录。

六、质量控制与持续改进：精益求精，永无止境

电子健康档案的质量管理是一个持续改进的过程，