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(新)医保局内控年度工作计划(3篇)

围绕医保基金安全和管理效能提升目标，202X年内控工作以全面覆盖、全程监控、全员参与为原则，重点推进内控体系标准化建设、风险防控精准化实施、监督问责常态化运行。在制度体系优化方面，将开展现行内控制度系统性评估，对照国家医保局最新内控指引和地方政府行政事业单位内控规范，梳理涵盖基金征缴、待遇审核、支付结算、基金监管、药品集采、财务审批等全业务流程的制度清单，重点修订《医保基金财务内控管理办法》《医保经办服务风险防控细则》等12项核心制度，新增《医保信息化系统操作权限管理规定》《第三方服务机构选聘内控流程》等8项专项制度，形成1+N制度框架（1项内控总规+N项专项细则）。同步建立制度动态更新机制，每季度召开制度执行评估会，结合上级政策调整、业务创新和审计发现问题，及时修订滞后条款，确保制度时效性。

风险防控体系建设聚焦全流程风险地图绘制，组织开展基金运行全链条风险排查，重点围绕医保支付方式改革、DRG/DIP付费改革、异地就医直接结算等改革举措，识别待遇核定不准确、基金支付审核不严、定点医药机构违规套取基金等23个高风险环节，建立包含风险描述、风险等级、控制措施、责任部门等要素的风险清单。针对高风险环节实施一点一策防控，例如在药品集采领域，构建企业资质预审—投标数据核验—中选结果公示—履约情况跟踪的全流程防控机制，开发药品价格异常波动预警模型，对中标价格低于成本价、供应配送率低于95%的企业自动触发核查程序。在经办服务环节，推行双人复核交叉检查制度，对大额医疗费用报销、特殊病种认定等高风险业务，设置初审、复审、终审三级审核节点，关键岗位人员每两年轮岗一次。

内控信息化支撑工程将重点建设智慧内控平台，整合现有医保业务系统、财务系统、监管系统数据资源，开发风险预警、流程监控、审计追踪三大功能模块。在风险预警模块中，设置基金支出增长率、次均住院费用、重复参保率等36项监控指标，对指标异常波动自动生成预警信息并推送至责任部门，建立预警—核查—处置—反馈的闭环管理流程，要求预警响应时限不超过48小时。流程监控模块实现业务办理全程留痕，对关键岗位操作行为进行视频录像和日志记录，开发电子审批留痕系统，将内控要求嵌入业务系统流程，对不符合内控规定的操作实施系统拦截。审计追踪模块支持历史数据回溯分析，可一键调取任意业务办理的完整过程资料，为事后监督提供技术支撑。

监督问责机制建设将构建日常监督+专项检查+年度审计的立体监督网络。日常监督由内控办牵头，每月抽取5%的经办业务进行随机检查，重点核查政策执行准确性、资料完整性、流程合规性；每季度开展基金财务专项检查，核查银行账户管理、票据使用、资金拨付等环节是否存在风险隐患。专项检查聚焦社会关注热点和改革重点任务，计划开展医保基金支付专项检查、药品集采资金拨付专项审计、异地就医结算内控专项评估等6项专项行动，对发现的问题建立整改台账，明确整改时限和责任人，实行销号管理。年度审计邀请第三方机构开展内控体系全面审计，审计结果纳入部门年度绩效考核，权重不低于15%。问责方面实行双问责机制，既追究直接责任人责任，也倒查领导责任，对因内控缺失导致基金损失的，视情节轻重给予通报批评、组织处理直至纪律处分。

内控文化建设将通过分层分类培训提升全员内控意识，计划举办领导干部内控专题研讨班4期、业务骨干实操培训班12期、新入职人员岗前内控培训6期，培训覆盖率达到100%。编制《医保内控工作手册》和《风险防控案例集》，收录典型案例30个，通过以案释纪、以案促改增强干部职工风险防范意识。开展内控示范岗创建活动，每季度评选10名内控工作先进个人，树立人人讲内控、事事有内控的文化氛围。建立内控工作定期通报制度，每月在内网公布风险预警处置情况、监督检查结果和问题整改进度，接受全员监督。

围绕医保基金监管这一核心职能，202X年内控工作将突出监管流程规范化、监管手段智能化、监管结果实效化，构建制度+技术+人员三位一体的监管内控体系。在监管制度完善方面，重点制定《医保基金飞行检查内控规范》《欺诈骗保案件查办工作规程》《定点医药机构分级分类监管办法》等制度，明确监管工作的启动条件、实施程序、证据收集、结果运用等标准，规范自由裁量权行使，建立案件查办集体审议制度，对重大欺诈骗保案件实行一案一审议，确保定性准确、处理适当。

智能监管能力提升工程将重点开发医保基金智能监管系统2.0版，升级AI视频监控、处方智能审核、医学影像比对等功能模块。在定点医疗机构监管中，部署智能视频分析设备，对门诊处方开具、住院病历书写、检查检验等行为进行实时监控，自动识别挂床住院虚开检查冒名就医等违规行为，全年计划覆盖80%以上的二级及以上定点医疗机构。处方智能审核系统将接入全国药品目录数据库和临床诊疗指南，对超适应症用药、重复用