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医疗文书检查奖惩制度

一、医疗文书检查范围与分类

本制度所指医疗文书涵盖门（急）诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录、出院记录等）、检查检验报告、知情同意书、输血记录单、护理文书（护理记录、体温单、医嘱单等）及电子病历系统生成的各类规范性医疗数据记录。根据文书性质与风险等级，分为核心医疗文书（如住院病历、手术知情同意书、抢救记录）与一般医疗文书（如门诊病历、常规检查报告）两类，实施差异化检查标准与频次。

二、检查组织与职责分工

1.院级质控机构：由医务科、护理部、质控科组成医疗文书质量控制小组（以下简称“院质控组”），负责制定年度检查计划、修订