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CT增强检查患者知情同意书样本

致患者/家属：

您好。为明确您的病情，协助临床诊断与治疗，您的主治医师建议您接受CT增强检查。本检查需要通过静脉注射一种含碘的对比剂（俗称“造影剂”），以使病变组织与正常组织之间的对比更加清晰，从而提高诊断的准确性。

在您决定是否接受此项检查前，我们有责任向您详细说明检查的目的、大致过程、可能带来的益处、潜在的风险以及您拥有的权利，以便您在充分了解的基础上做出自愿选择。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们提出，我们将尽力解答。

一、检查目的与获益

1.目的：通过静脉注射对比剂，增强体内特定器官、组织或病变的影像显示，帮助医生更清晰地观察病灶的大小、形态、位置、血供情况及其与周围结构的关系，从而更准确地诊断疾病（如肿瘤、炎症、血管性病变等）。

2.获益：可能使原本普通CT平扫难以发现或明确诊断的病变得以显示或确诊，为您的治疗方案制定、疗效评估或预后判断提供更可靠的依据。

二、检查过程说明

1.检查性质：CT增强检查是在普通CT平扫基础上进行的特殊检查。

2.对比剂使用：检查时，将通过您的前臂或手背静脉注射一种含碘的对比剂。注射过程可能会有轻微的凉意、胀痛感或金属味觉，这些通常是暂时的。

3.检查流程：

*护士将为您进行静脉穿刺，建立静脉通路。

*您将被安置在CT检查床上，技师会指导您保持正确的体位。

*在注射对比剂的同时或之后，CT机将围绕您的身体进行快速扫描。

*扫描过程中，您可能会听到机器运转的声音，请您保持身体静止，并根据技师的指令配合屏气。

*整个检查过程通常在数分钟内完成，但准备工作（如静脉穿刺）可能需要额外时间。

三、可能存在的风险与不适

尽管CT增强检查在临床上已广泛应用，总体安全性较高，但仍可能存在以下风险和不适，请您了解：

1.辐射风险：CT检查利用X射线进行成像，因此会使您受到一定剂量的电离辐射。单次CT检查的辐射剂量处于医学可接受的安全范围内，其潜在的致癌风险非常低，尤其是与检查可能带来的诊断获益相比，这种风险通常被认为是值得的。但对于孕妇（尤其是早孕期），辐射可能对胎儿造成潜在风险，需特别注意（详见下文“特别告知”）。

2.对比剂相关风险：

*过敏反应：尽管发生率不高，但对比剂可能引起过敏样反应，程度轻重不一：

*轻度反应：可能出现皮肤瘙痒、荨麻疹、面部潮红、恶心、呕吐、头晕、头痛等，通常无需特殊处理或仅需对症处理即可缓解。

*中度反应：可能出现较广泛的荨麻疹、眼睑肿胀、声音嘶哑、喉头水肿、胸闷、呼吸困难、腹痛等，需要及时医疗干预。

*重度过敏反应（罕见但严重）：可能出现血压下降、休克、严重喉头水肿、支气管痉挛、心跳骤停等，虽发生率极低，但如不及时抢救可能危及生命。医院已配备相应的急救设备和药品，一旦发生将立即进行救治。

*对比剂肾病（CIN）：指注射对比剂后，少数患者可能出现肾功能一过性下降，极少数情况下可能导致急性肾功能衰竭，尤其多见于原本肾功能不全、糖尿病、脱水、高龄、多发性骨髓瘤、近期接受过化疗或使用肾毒性药物的患者。对于高危人群，医生会权衡利弊，并可能采取预防性措施（如检查前后充分水化）。

*注射部位反应：可能出现注射部位疼痛、肿胀、静脉炎，极少数情况下可能出现对比剂外渗，引起局部组织肿胀、疼痛，严重者可能导致局部组织损伤。

3.其他不适：

*检查过程中，由于扫描床的移动和机器的噪音，部分患者可能会感到紧张或不适。

*极少数患者可能因对比剂的刺激而出现短暂的血管迷走神经反应，如面色苍白、出冷汗、心率减慢、血压下降等。

四、患者健康状况声明与告知

为了确保您的安全，请您务必如实告知医生以下情况：

1.是否有对比剂过敏史或其他药物、食物过敏史？

2.是否有哮喘病史？

3.是否有甲状腺功能亢进（甲亢）病史？

4.是否有严重的心脏病、高血压、肝肾功能不全病史？

5.是否有糖尿病（尤其是正在服用二甲双胍类药物）？

6.是否有多发性骨髓瘤、重症肌无力病史？

7.是否处于妊娠期、哺乳期？

8.近期（通常指48-72小时内）是否接受过其他含碘对比剂的检查？

9.是否有其他严重的基础疾病或特殊情况？

特别告知：

*孕妇：除非医生认为检查的获益远大于潜在风险，否则不建议孕妇接受CT增强检查，尤其是妊娠早期。如您已怀孕或怀疑怀孕，请务必提前告知医生。

*哺乳期妇女：对比剂可少量进入乳汁，但现有资料显示对婴儿影响极小。如您担心，可在检查后24小时内暂停哺乳，并将乳汁挤出丢弃。

五、针对风险的预防与应对措施

1.医院会对您进行详细的病史询问和评估，以判断您是否适合进行CT增强检查。

2.对于有过敏风险或高危因素的患