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抗血小板药物临床应用专家指导

抗血小板治疗在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防、二级预防以及急性血栓事件的救治中占据核心地位。随着临床证据的不断积累和新型药物的涌现，如何科学、规范地运用抗血小板药物，在有效预防缺血事件的同时最大限度降低出血风险，已成为临床实践中频繁面临的关键课题。本指导旨在结合最新临床证据与实践经验，为临床医师提供抗血小板药物应用的系统性参考。

一、抗血小板药物的种类与药理学特性

临床常用的抗血小板药物主要通过作用于血小板活化、聚集的不同环节发挥作用，其药理学特性的差异是临床选择的重要依据。

（一）环氧化酶抑制剂

以阿司匹林为代表，通过不可逆抑制血小板环氧化酶-1（COX-1），减少血栓素A2（TXA2）的生成，从而抑制血小板聚集。阿司匹林口服后吸收迅速，小剂量即可显著抑制TXA2合成，对前列环素（PGI2）的影响较小。其抗血小板作用可持续血小板整个生命周期（约7-10天）。阿司匹林是目前临床应用最广泛、证据最充分的抗血小板药物之一，也是多数联合抗血小板治疗方案的基础。

（二）P2Y12受体拮抗剂

此类药物通过选择性拮抗血小板表面的P2Y12受体，阻断二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板活化和聚集。根据其化学结构和作用特点，可进一步分为噻吩吡啶类（如氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶类（如替格瑞洛）。氯吡格雷为前体药物，需经肝脏代谢激活，起效相对缓慢，作用不可逆。替格瑞洛则为直接作用、可逆性抑制剂，起效快，停药后血小板功能恢复也较快，其代谢不依赖细胞色素P450酶系统，药物相互作用相对较少。普拉格雷同样为前体药物，起效较氯吡格雷迅速，抗血小板作用更强，但出血风险亦相对增高。

（三）糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）

GPI通过与血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa受体竞争性结合，直接阻断纤维蛋白原与该受体的结合，从而强效抑制血小板聚集的最终共同通路。此类药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽等，均为静脉制剂，起效迅速，作用强，主要用于高危PCI患者或术中出现血栓并发症的情况。由于其强效抗血小板作用，出血风险较高，临床应用需严格掌握适应证和时机。

（四）其他抗血小板药物

如双嘧达莫，通过抑制磷酸二酯酶活性，增加血小板内环磷酸腺苷（cAMP）水平，从而抑制血小板聚集，常与阿司匹林联合用于缺血性卒中的二级预防。西洛他唑则兼具抑制血小板聚集和扩张血管的作用，在某些特定人群中（如外周动脉疾病）有其应用价值。

二、抗血小板药物的临床应用策略

抗血小板药物的选择和应用方案需基于患者的临床诊断、缺血风险、出血风险、合并疾病以及药物耐受性等多方面因素进行个体化评估和决策。

（一）动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防

阿司匹林用于ASCVD一级预防的获益与风险一直是临床关注的焦点。目前普遍认为，对于ASCVD风险评估为中高危，且出血风险较低的人群，小剂量阿司匹林可能带来净获益。然而，对于低风险人群，不推荐常规应用阿司匹林进行一级预防。在临床实践中，需与患者充分沟通，权衡利弊，个体化决定。

（二）急性冠脉综合征（ACS）

ACS患者无论是否接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），均推荐尽早启动双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，若行直接PCI，替格瑞洛或普拉格雷（在无禁忌证时）通常作为P2Y12受体拮抗剂的首选，因其能更快、更强地抑制血小板聚集。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，P2Y12受体拮抗剂的选择需结合患者的缺血风险分层和出血风险综合考虑。DAPT的疗程则需根据患者植入支架的类型（裸金属支架或药物洗脱支架）、病变复杂程度、有无高危因素（如糖尿病、慢性肾病）以及出血风险等因素来确定，通常为6-12个月，部分患者可能需要更长时间的治疗。

（三）缺血性脑卒中/TIA

对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，抗血小板治疗是预防复发的核心措施。阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林联合氯吡格雷（短期内）均为可选方案。对于高风险TIA或轻型卒中患者，发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗，并持续21天，可能有助于降低早期复发风险，但需警惕出血风险。长期二级预防以单药抗血小板治疗为主，可根据患者的危险因素、药物耐受性等选择阿司匹林或氯吡格雷。

（四）外周动脉疾病（PAD）

PAD患者同样面临较高的缺血事件风险，抗血小板治疗可显著降低其心血管事件发生率。阿司匹林或氯吡格雷单药治疗是PAD患者二级预防的基础。对于严重肢体缺血或接受血运重建的PAD患者，是否需要联合抗血小板治疗，目前证据尚不充分，需个体化评估。

三、抗血小板治疗相关出血并发症的防治

出血是抗血小板治疗最常见也最严重的并发症，有效的防治对于保障患