住院病历示例.pptVIP

住院病历示例;主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。

现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，

后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但

无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素

静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有

所好转。近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。在

当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。

为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病

以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。;体格检查

体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80mmHg

一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及

出血点。无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。;头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，

角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射

存在，双瞳孔等大同圆，直接及间