血标本抽错人导致患者输血时发生溶血反应的应急演练脚本.docx

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血标本抽错人导致患者输血时发生溶血反应的应急演练脚本

【适用主体】

三级甲等综合医院(床位1200张,日门诊8000人次,输血科日发血180U)

【具体事件类型】

血标本抽错人导致患者输血时发生急性溶血反应(AHTR)

一、风险评估

1.诱因矩阵

①人:实习护士夜间独立值班、护患比<1:8、输血培训≤1次/年;

②机:腕带扫码枪电池老化、LIS与HIS接口延迟>3s;

③环:抢救室与输血科垂直距离7层、专用电梯仅1部;

④管:采血、输血双核对未100%扫码、危急值报告未闭环;

⑤料:真空管无RFID、血袋无二次

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