脑瘫护理个案(模)板.docVIP

脑瘫护理个案模板

一、基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

诊断：脑性瘫痪（具体分型：如痉挛型、手足徐动型、共济失调型、混合型等）

病因：[早产/缺氧缺血性脑病/胆红素脑病/感染/遗传因素等]

主要症状：[运动障碍（如肢体痉挛、姿势异常）、语言障碍、吞咽困难、智力障碍、癫痫发作等]

既往史：[是否有其他疾病史，如癫痫、呼吸道感染等]

过敏史：[无/青霉素/头孢等]

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能

肌张力：[增高/降低/正常]，具体表现为[如双下肢肌张力增高，呈剪刀步态]。

关节活动度：[受限部位及程度，如踝关节背屈受限]。

姿势异常：[如头后仰、脊柱侧弯、足内翻/外翻等]。

自主运动能力：[能否独立翻身、坐起、站立、行走，需辅助工具（如助行器、轮椅）否]。

吞咽与营养

吞咽功能：[正常/轻度困难/中度困难/重度困难]，表现为[如进食时呛咳、流涎、咀嚼缓慢]。

营养状况：[良好/中等/不良]，体重[Xkg]，身高[Xcm]，BMI[X]，有无营养不良或肥胖倾向。

语言与沟通

语言表达：[能清晰表达/语言含糊/仅能发单音/无语言能力]。

理解能力：[能理解简单指令/部分理解/无法理解]。

沟通方式：[语言/手势/眼神/辅助沟通工具（如图片板）]。

感官功能

视力：[正常/近视/远视/斜视/弱视]。

听力：[正常/轻度听力障碍/中度听力障碍/重度听力障碍]。

触觉：[敏感/迟钝/正常]。

其他生理问题

癫痫：[有无发作史，发作频率、类型及诱因]。

大小便功能：[能否自主控制/尿失禁/便秘/腹泻]。

皮肤状况：[有无压疮、湿疹、皮肤破损等]。

（二）心理与社会功能评估

情绪状态

患者情绪：[开朗/焦虑/抑郁/易激惹/自卑]，表现为[如沉默寡言、哭闹、攻击性行为]。

应对方式：[积极配合/抵触治疗/依赖他人]。

家庭支持

家庭成员：[父母、兄弟姐妹等，主要照顾者是谁]。

照顾能力：[照顾者是否掌握护理知识与技能，有无经济压力、心理负担]。

家庭氛围：[和谐/紧张/支持不足]。

社会参与

教育情况：[在普通学校就读/特殊学校/未入学]。

社交活动：[能否参与集体活动/有无朋友/社交障碍]。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

躯体移动障碍：与肌张力异常、姿势异常有关。

营养失调：低于机体需要量/高于机体需要量，与吞咽困难、活动量减少有关。

语言沟通障碍：与脑损伤导致语言中枢受损有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限、大小便失禁有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后、生活自理困难有关。

照顾者角色紧张：与照顾知识缺乏、经济负担重有关。

（二）护理目标

患者在[X]周内能够[如独立翻身/借助助行器站立]，躯体活动能力改善。

患者营养状况维持稳定，体重在[X]个月内增长[X]kg，无营养不良或肥胖加重。

患者语言表达能力提高，能[如说出5个以上简单词语/用手势表达需求]。

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

患者情绪稳定，焦虑/抑郁症状减轻，能配合治疗与护理。

照顾者掌握基本护理技能，角色紧张程度降低。

四、护理措施

（一）运动功能护理

体位护理

保持正确体位：定时翻身（每2小时1次），避免长期压迫同一部位；仰卧位时头部略抬高，肩下垫软枕，防止头后仰；侧卧位时背部、腰部、腿部放置支撑物，维持肢体功能位。

矫正异常姿势：使用矫形器具（如足托、矫形鞋），夜间佩戴以改善足内翻/外翻等畸形。

康复训练指导

协助康复师进行被动运动：如关节活动度训练、肌肉牵伸训练（每日2-3次，每次15-20分钟），缓解肌张力增高。

鼓励主动运动：指导患者进行翻身、坐起、站立等训练，使用辅助工具（如平衡球、平行杠）增强平衡能力；根据患者情况制定个性化训练计划，逐渐增加训练强度。

安全防护

床栏防护：防止坠床；地面保持干燥，避免滑倒；活动时有人陪伴，防止跌倒。

（二）吞咽与营养护理

饮食调整

选择合适食物：根据吞咽能力调整食物性状，如轻度困难者给予软食、糊状食物；中度困难者给予稠厚流质（如米糊、藕粉）；重度困难者给予鼻饲饮食。

进食姿势：坐位或半坐位，头部稍前倾，避免仰卧位进食；小口慢喂，每口食物量适中（约5-10ml），进食后清洁口腔。

营养支持

监测营养指标：每周测量体重、身高，定期评估营养状况；必要时遵医嘱给予营养补充剂（如蛋白粉、维生素）。

鼻饲护理：如行鼻饲，每日更换鼻饲管固定胶布，保持管道通畅，喂食前后用温水冲洗管道；观察有无腹胀、腹泻等胃肠道反应。

（三）语言与沟通护理

语言训练

一对一沟通：使用简单词语、短句，语速缓慢，配合手势、表情；鼓励患者模仿发音，从单音（如“啊”“爸”“妈”）开始，逐渐过渡到词语、句子。

利用辅助工具：如图片、卡片、沟通板，帮助患者表