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电子病历使用管理制度

一、引言

为规范我院电子病历的创建、使用、管理与归档，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，促进医疗信息资源的有效利用，依据国家相关法律法规及卫生行政管理部门要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度旨在确保电子病历信息的真实性、完整性、规范性、安全性和可追溯性，为临床工作提供可靠支持，并为医院管理决策提供数据依据。

二、适用范围

本制度适用于我院所有在执业活动中涉及电子病历创建、录入、修改、查阅、复制、打印、归档、保管、使用及销毁等相关行为的医务人员、行政管理人员、信息技术支持人员以及其他经授权可接触电子病历系统的人员。

三、核心原则

1.真实性与原始性原则：电子病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的医疗行为，录入数据应源于直接观察、检查结果或可靠信息来源，禁止虚构、篡改。

2.及时性与完整性原则：医务人员应在规定时限内完成电子病历的录入与提交，确保病历内容完整，包含医疗活动所必需的各项信息。

3.规范性与一致性原则：电子病历的书写应符合国家及行业制定的病历书写基本规范，术语使用准确，字迹（电子文档）清晰，格式统一。

4.安全性与保密性原则：严格遵守信息安全管理规定，保障电子病历数据不丢失、不泄露、不被非法篡改。严禁未经授权查阅、复制、传播患者电子病历信息。

5.授权使用与责任追溯原则：电子病历系统实行用户身份认证和权限管理，医务人员凭个人账号及密码登录系统，所有操作均应留有痕迹，实现责任可追溯。

四、电子病历系统用户管理

1.用户账号注册与注销：医务人员入职后，由所在科室提出申请，经医务部门审核，信息技术部门为其开通电子病历系统使用账号，并根据其执业资格和岗位职责分配相应操作权限。人员调离、退休或离职时，所在科室应及时上报医务部门，由信息技术部门注销其账号及相关权限。

2.密码管理：用户应妥善保管个人账号密码，定期更换（建议周期不超过规定期限），密码设置应具有一定复杂度，禁止转借或泄露给他人使用。如密码遗忘或怀疑泄露，应立即向信息技术部门报告并申请重置或修改。

3.权限变更：因岗位变动或工作需要调整用户权限时，由所在科室提出申请，经医务部门审核后，信息技术部门予以调整。

五、电子病历的创建与录入

1.病历创建：患者入院后，经治医师应及时在电子病历系统中为其创建电子病历，准确填写患者基本信息。

2.录入要求：

*及时性：各项医疗文书应在规定时间内完成录入。例如，首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，日常病程记录应根据病情变化及时记录。

*真实性：内容必须真实可靠，如实记录患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、执行情况及病情变化等。

*完整性：病历内容应要素齐全，条理清晰，符合病历书写规范要求。

*规范性：使用国家或行业规范的医学术语，文字表达准确、简练、通顺。避免使用模糊、歧义或自编的缩写词（除非是公认且系统已预设的）。

*独立性：医务人员应独立完成本人执业范围内的电子病历录入工作，对所录入内容负责。

3.模板使用：电子病历系统提供的标准化模板可作为辅助工具，但严禁不加修改地套用模板内容，确保每份病历的个性化和针对性，真实反映患者具体情况。

六、电子病历的修改与完善

1.修改原则：电子病历录入完成提交后，原则上不允许随意修改。确因笔误、遗漏等正当理由需要修改的，应遵循系统设定的修改流程和痕迹保留规则。

2.修改方式：修改时应注明修改日期、时间及修改人，并保留修改前的原始记录。严禁采用“擦除”、“覆盖”等方式消除原始记录。对于已归档的电子病历，修改程序需更为严格，需经科室主任及医务部门批准。

3.上级医师审阅与修改：上级医师应及时审阅下级医师录入的电子病历，对不规范之处提出修改意见或直接修改，并承担相应责任。修改同样需遵循痕迹保留原则。

七、电子病历的查阅与使用

1.查阅权限：医务人员仅可查阅其工作职责范围内治疗患者的电子病历。因教学、科研、质控等工作需要查阅非直接诊治患者病历的，须经医务部门批准，并遵守保密规定。

2.查阅行为规范：查阅电子病历时，应在指定的工作终端进行，不得在非工作场所或公共网络环境下查阅。查阅完毕后应及时退出系统。

3.病历复制与打印：因医疗、教学、科研或法律需要复制、打印电子病历时，需经科室负责人同意，并办理相关登记手续。打印的电子病历纸质文档应与系统电子文档内容一致，并加盖医疗机构病历管理专用章或相关科室章后生效。

八、电子病历的修改与版本管理

1.修改痕迹：电子病历系统应对所有修改操作进行日志记录，包括修改人、修改时间、修改前内容、修改后内容等，确保修改过程可追溯。

2.版本控制：系统应具备版本管理功能，能够保存电子病历的不同