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(新)医疗保险内控年度工作计划(2篇)

为全面贯彻落实国家医疗保障局关于加强内控建设的工作要求，结合本年度医保基金监管新形势，围绕基金安全防控、政策执行规范、服务效能提升三大核心目标，制定本年度内控工作计划。重点从制度完善、流程优化、风险排查、监督问责、科技赋能五个维度推进实施，构建全流程、多层级、常态化的内控管理体系。

在制度体系建设方面，启动内控制度废改立专项行动，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》及最新政策要求，系统梳理现有28项内控制度，重点修订《医保基金财务管理制度》《定点医药机构协议管理办法》等8项核心制度。针对DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障机制等新政策落地，新增《医保支付方式改革内控实施细则》《门诊慢特病认定管理规范》等5项专项制度，明确经办环节各岗位职责权限及风险防控要点。建立制度动态更新机制，每季度召开政策研讨会，结合国家医保局飞行检查反馈问题，及时补充制度漏洞，确保制度覆盖率达100%。

业务流程优化聚焦医保经办全链条，实施流程再造工程。组织业务骨干对参保登记、基金征缴、待遇审核、费用结算、异地就医备案等12项核心流程开展全流程梳理，绘制标准化流程图，标注26个风险控制点。在参保登记环节，增加户籍信息与税务数据比对校验规则，杜绝虚假参保；待遇审核环节推行初审-复核-终审三级审核机制，对超过3万元的大额医疗费用实行集体审议；结算支付环节建立与定点医药机构的对账日清制度，实现基金支付数据T+1日核对。针对异地就医直接结算高频业务，优化备案审核流程，将平均办理时限压缩至1.5个工作日，同步建立跨省联审协作机制，防范异地就医基金流失风险。

风险防控体系建设采取点线面结合模式。在风险点排查上，重点围绕医保基金运行的高风险领域，开展三查三改专项行动：查待遇支付环节是否存在超标准、超范围支付问题，查定点医药机构是否存在虚构医疗服务、串换药品耗材行为，查内部人员是否存在权力寻租、内外勾结等廉政风险。建立风险点动态清单，对门诊特殊病种认定、医保目录外项目纳入报销等18个高风险事项实施双人双锁管控。在风险线管控上，构建初审岗-复核岗-稽核岗三级防线，开发智能审核系统规则库，嵌入300余条审核规则，对日均5000余笔结算单据实行100%系统预审+10%人工抽查。在风险面监测上，建立基金运行分析联席会议制度，按月分析基金收支结构、住院率、次均费用等23项核心指标，对偏离预警值的指标启动溯源核查机制，本年度重点监控精神类药品使用、日间手术占比、检查检验项目合理性等异常指标波动情况。

监督检查机制突出常态化与精准化结合。日常监督实行四不两直检查模式，每月随机抽取20%的经办业务档案进行穿透式审核，重点核查政策执行一致性、资料完整性、程序合规性。专项检查聚焦群众反映强烈的突出问题，二季度开展定点零售药店专项稽核，重点打击医保卡套现串换日用品等行为；三季度开展住院医疗服务专项检查，运用DRG分组器对高倍率、低倍率病例进行100%回溯审查。创新引入飞行检查机制，由内控部门牵头，每季度随机选取3-5家定点医疗机构开展突击检查，检查结果与年度考核评级直接挂钩。建立问题整改闭环管理机制，对检查发现的问题实行台账式管理、销号制落实，明确整改时限、责任到人，整改完成后开展回头看，确保问题整改到位率达100%。

科技赋能方面推进智慧内控平台建设，整合现有医保业务系统、智能监控系统、大数据分析平台数据资源，构建数据筛查-疑点推送-现场核查-结果反馈的全流程智能化内控体系。开发三大功能模块：一是风险预警模块，设置基金运行、医疗服务行为、经办操作等6大类89项预警指标，实现异常数据实时捕捉、自动预警；二是智能审核模块，优化完善医保费用审核规则库，将审核颗粒度细化到诊疗项目、药品规格、医用耗材型号，实现医疗费用智能审核覆盖率达95%以上；三是数据分析模块，运用机器学习算法构建欺诈骗保行为识别模型，对定点医药机构和参保人员建立信用评价体系，实现风险精准画像。年内完成与财政、税务、卫健、市场监管等部门的数据共享接口开发，打破信息壁垒，提升风险识别精准度。

队伍建设实施能力提升工程，制定年度内控培训计划，采取线上+线下理论+实操相结合的方式，每月开展1次政策法规培训、每季度组织1次案例分析研讨会，重点提升经办人员风险识别、政策执行、数据分析能力。建立内控人才库，选拔业务骨干组建跨部门内控工作小组，负责重点风险事项研判和复杂问题处置。完善绩效考核机制，将内控指标完成情况纳入年度考核，设置内控工作先进个人风险防控标兵等奖项，激发全员参与内控工作的积极性和主动性。

保障措施上建立一把手负总责、分管领导具体抓、各部门协同配合的内控工作领导机制，每月召开内控工作例会，通报工作进展，研究解决突出问题。加大内控工作经费投入，保障智慧内控平台建设、第三方审计、人员培训等