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内科消化系统典型病例分析报告

前言

消化系统疾病是内科临床实践中最为常见的疾病谱之一，其临床表现多样，病情轻重不一，部分疾病如消化性溃疡，虽看似普通，但若诊治不及时或不规范，可能引发严重并发症，甚至危及生命。本文旨在通过对一例十二指肠球部溃疡伴出血病例的详细剖析，系统梳理其临床特点、诊断思路、治疗策略及预后评估，以期为临床一线医师提供有益的参考与借鉴，强化对消化系统常见病的认知与规范化处理能力。

病例摘要

患者基本情况：男性，四十余岁，职员。

主诉：反复上腹部疼痛不适三月余，加重伴黑便两天。

现病史：患者三月前无明显诱因出现上腹部隐痛，以空腹及夜间为著，进食后可稍有缓解，偶有反酸、嗳气，无恶心呕吐。自行服用“胃药”（具体不详）后症状可暂时缓解，未予系统诊治。两天前，患者上述腹痛症状加重，性质为持续性灼痛，程度较前明显，影响睡眠。昨日起发现解黑色糊状便，每日约一到两次，量中等，伴头晕、乏力、心慌，无晕厥。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“上消化道出血原因待查”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，体重近期无明显变化，小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：有吸烟史近二十年，每日约十支。偶有饮酒史。平素饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

家族史：父亲有“胃病”史（具体诊断不详）。

体格检查：

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg（卧位），立位BP110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神略疲惫。贫血貌，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹平软，上腹部剑突下及偏右有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5-6次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb95g/L，HCT30%，PLT220×10?/L。

粪常规+潜血：黑软便，潜血（++++）。

急诊胃镜（入院当日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常。胃窦黏膜红白相间，以红为主，蠕动好。十二指肠球部前壁可见一约0.8×1.0cm大小溃疡，底覆黄白苔，周边黏膜充血水肿，见少许新鲜渗血。降部未见异常。镜下诊断：十二指肠球部溃疡（A1期）伴出血；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

快速尿素酶试验（胃窦黏膜）：阳性。

病例分析与讨论

诊断与诊断依据

1.主要诊断：十二指肠球部溃疡（A1期）伴出血

*诊断依据：

*慢性、周期性、节律性上腹痛病史（空腹及夜间痛著，进食后缓解），此次疼痛加重并出现黑便。

*体格检查：上腹部剑突下及偏右压痛，肠鸣音活跃，有贫血貌，睑结膜稍苍白。

*辅助检查：Hb降低，粪潜血强阳性。胃镜检查直接发现十二指肠球部前壁A1期溃疡，并见少许新鲜渗血，是确诊的金标准。

2.次要诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；幽门螺杆菌感染；失血性贫血（轻度）

*诊断依据：胃镜示胃底、胃体黏膜充血水肿、散在糜烂点，胃窦黏膜红白相间；快速尿素酶试验阳性提示Hp感染；Hb95g/L，结合黑便、贫血貌，考虑失血性贫血。

鉴别诊断

1.胃溃疡：胃溃疡疼痛多在餐后半小时至一小时出现，下次餐前缓解，部位多在剑突下正中或偏左。胃镜检查是鉴别关键，本病例溃疡位于十二指肠球部，故可排除。

2.急性糜烂出血性胃炎：常有应激、药物（如NSAIDs）、酒精等诱因，呕血和黑便为主要表现，胃镜可见胃黏膜广泛糜烂出血点。本例患者虽有胃炎伴糜烂，但主要出血灶明确为十二指肠球部溃疡，故以此为主要诊断。

3.胃癌：中老年患者多见，可有上腹痛、纳差、消瘦等症状，溃疡多不规则，底部污秽，边缘隆起质硬，易出血。胃镜下活检可明确诊断。本例患者年龄、溃疡形态及病程特点暂不支持，但需警惕，必要时可活检（本例溃疡典型且有活动性出血，活检需谨慎评估出血风险）。

4.食管胃底静脉曲张破裂出血：患者多有肝硬化病史，出血量大，常为呕血伴黑便，病情凶险。本例患者无肝病史，胃镜未见静脉曲张，可排除。

5.功能性消化不良：可有上腹痛、反酸等症状，但胃镜无器质性病变。本例胃镜已发现明确溃疡及胃炎，故不考虑。

治疗原则与方案

治疗原则：抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，根除幽门螺杆菌，止血，纠正贫血，防治并发症，并进行生活方式指导。

1.一般治疗：

*卧床休息，密切监测生命体征、呕血及黑便情况、血红蛋白及红细胞压积变化。

*暂时禁食，待出血停止、病情稳定后可逐渐过渡到温凉流质、半流质饮食，避免辛辣刺激、过冷过热及粗糙食物。

*戒烟戒酒，规律作息。

2.药物治疗：

*抑制胃