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重症患者下肢深静脉血栓护理指南

引言

在重症医学领域，下肢深静脉血栓（DVT）是一种潜在的、可预防的严重并发症。重症患者由于病情危重、卧床时间长、制动、血液高凝状态以及多种侵入性操作等因素，成为DVT发病的极高危人群。DVT不仅增加患者痛苦、延长住院时间、增加医疗负担，更可怕的是，一旦血栓脱落引发肺动脉栓塞（PE），将直接威胁患者生命。因此，对重症患者实施科学、系统、个体化的DVT预防与护理策略，是重症护理工作中不可或缺的核心环节，也是守护患者生命安全的关键防线。本指南旨在结合临床实践与循证依据，为重症护理同仁提供一套实用、严谨的DVT护理思路与操作指引。

一、重症患者DVT的高危因素识别

识别高危因素是有效预防DVT的前提。重症患者的DVT风险往往是多因素叠加的结果，护理人员需具备敏锐的观察力和风险评估能力。

1.患者自身因素：年龄、肥胖、既往血栓病史或家族史、恶性肿瘤、脱水、妊娠或产褥期等。

2.疾病相关因素：严重感染、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、脑卒中、脊髓损伤、骨科大手术、多发创伤等，这些情况常伴随炎症反应、血流动力学改变或肢体活动障碍。

3.治疗干预因素：长时间卧床或制动、机械通气、中心静脉置管（尤其是股静脉途径）、使用缩血管药物、镇静肌松治疗、输血、某些药物（如避孕药、激素替代治疗等，在重症中相对少见但需注意）。

建议对所有入科患者在24小时内完成DVT风险评估，并根据病情变化动态复评。常用的评估工具如Caprini评分或Padua评分，可作为临床决策的重要参考，但不能完全替代临床判断。

二、临床表现与早期识别

重症患者DVT的临床表现往往不典型，甚至隐匿，给早期识别带来挑战。护理人员应提高警惕，密切观察。

1.常见症状与体征：患侧下肢肿胀、周径增粗（需双侧对比，测量髌骨上缘或下缘特定距离处的周径）、皮肤温度升高、皮肤颜色改变（如发红或青紫）、疼痛或压痛（尤其在小腿肌肉或腓肠肌处，Homan征可作为参考，但特异性不高）。

2.警惕“沉默性血栓”：部分患者可无明显症状，直至发生PE才被发现。PE的临床表现包括突发呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、意识障碍、血氧饱和度骤降、低血压甚至心搏骤停。

3.辅助检查：D-二聚体检测敏感性高但特异性低，可作为筛查指标。确诊主要依靠超声多普勒检查，其无创、便捷，可重复进行，是重症患者DVT诊断的首选方法。对于高度怀疑PE的患者，需结合CT肺动脉造影等检查。

三、预防策略：多管齐下，主动出击

预防是降低重症患者DVT发生率的最有效措施。应根据患者的风险评估结果，采取个体化的综合预防方案。

1.机械预防措施：

*梯度压力弹力袜（GCS）：适用于无禁忌证的患者。选择合适的型号，确保正确穿戴，注意观察皮肤情况，避免压疮。对于下肢缺血、严重皮炎、未控制的充血性心力衰竭等患者应慎用或禁用。

*间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气加压，促进下肢静脉回流。操作前检查设备，确保贴合紧密、压力适宜，观察患者耐受情况。对于下肢严重畸形、皮炎、近期皮肤移植、急性静脉炎等患者禁用。

*足底静脉泵（VFP）：模拟行走时足底静脉丛的泵血作用，适用于无法耐受GCS或IPC的患者。

机械预防措施应在患者入院后尽早开始，除非存在明确禁忌。

2.药物预防措施：

*常用药物：包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等。药物的选择、剂量和使用时机需由医生根据患者的具体情况（如肾功能、出血风险等）决定。

*注意事项：严格遵医嘱用药，注意给药途径、剂量和间隔时间。用药期间密切监测出血倾向（如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、血尿、便血、颅内出血征象等）及血小板计数（警惕肝素诱导的血小板减少症HIT）。对于有较高出血风险的患者，可先采用机械预防，待出血风险降低后尽早开始药物预防。

*禁忌症：活动性出血、有出血风险的严重创伤或手术、血小板减少、凝血功能障碍、未控制的严重高血压等。

3.基础预防措施：

*早期活动：在病情允许的情况下，鼓励并协助患者进行早期床上活动，如踝泵运动（主动或被动）、股四头肌收缩、翻身拍背等。逐步增加活动量，从床上坐起、床边站立到行走。

*体位管理：避免长时间下肢下垂或膝下垫枕，以免影响静脉回流。病情允许时可适当抬高下肢（略高于心脏水平）。

*水化治疗：维持有效循环血容量，避免血液浓缩。根据患者心肾功能情况，合理安排补液。

*避免血管壁损伤：尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是反复穿刺。如需进行中心静脉置管，优先选择锁骨下静脉或颈内静脉途径，尽量避免股静脉途径。

四、护理要点：细节决定成败

对于已发生DVT的重症患者，护理工作更为复杂和精细，需密切观察病情变化，预防并发症，促进康复。

1.病情观察与监测：

*密切