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导管溶栓知情同意书

尊敬的患者及家属：

您好！

您或您的家属目前诊断为“[请在此处填写具体诊断，例如：急性下肢深静脉血栓形成、急性上肢动脉栓塞等]”。经过我们医疗团队的详细评估和讨论，认为您目前的病情适合接受“导管溶栓术”治疗。

导管溶栓术是一种通过微创方式，将一根纤细的导管直接插入血栓内部或其附近，然后经导管注入溶栓药物，以溶解血栓、恢复血管通畅的治疗方法。在您决定是否接受此项治疗之前，我们有责任向您详细说明该治疗的目的、预期效果、可能存在的风险、并发症以及其他可供选择的治疗方案，以便您在充分了解的基础上，做出自愿、明智的选择。

请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们提出，我们将尽力为您解答。

一、患者基本信息

*患者姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_______________

*主要诊断：_________________________________________________

二、关于您的病情与拟行操作

您目前的病情为[简述病情，例如：急性下肢深静脉血栓形成，已出现下肢肿胀、疼痛等症状，若不及时处理，可能导致血栓蔓延、肢体缺血加重，甚至出现肺栓塞等严重并发症]。导管溶栓术是针对此类疾病的重要治疗手段之一。

三、导管溶栓术的目的与预期获益

1.主要目的：溶解血管内的血栓，尽快恢复病变血管的血流，缓解因缺血或淤血引起的疼痛、肿胀等症状。

2.预期获益：

*减轻或消除肢体肿胀、疼痛等不适。

*降低因血栓导致的远期并发症风险，如静脉瓣膜功能不全、慢性肢体缺血等。

*对于某些严重情况，可能有助于保全肢体，避免更严重的后果。

*相比全身大剂量溶栓，导管局部溶栓可提高血栓局部药物浓度，减少全身用药剂量及相关副作用。

四、导管溶栓术操作过程简介

1.术前准备：医生会完善相关检查，评估您的身体状况及出血风险。您需要配合禁食水一段时间（具体遵医嘱），并可能需要停用某些影响凝血功能的药物。

2.操作过程：

*通常在局部麻醉下进行（特殊情况可能需要全身麻醉或椎管内麻醉，医生会另行告知）。

*医生会在您的[穿刺部位，例如：大腿根部、肘部或颈部]进行皮肤消毒和局部麻醉。

*随后，通过穿刺针将一根特制的导管（溶栓导管）经血管插入到血栓所在的部位。这个过程可能会借助血管造影（一种通过注入造影剂使血管显影的X线检查）来引导和确认导管位置。

*导管到位后，医生会通过导管缓慢、持续地注入溶栓药物（如尿激酶、链激酶、rt-PA等）。

3.术后观察：术后您可能需要在重症监护病房或普通病房进行密切观察，包括生命体征监测、凝血功能指标监测、穿刺部位及患肢情况观察等。溶栓导管可能需要留置一段时间，期间会持续或间断给药，并根据血栓溶解情况调整治疗方案。

五、可能的风险与并发症

尽管导管溶栓术是一项相对成熟的微创治疗技术，但任何医疗操作都存在一定的风险。在您决定接受治疗前，请充分了解以下可能发生的风险和并发症（并非所有并发症都会发生，具体风险因个人病情、身体状况而异）：

1.出血风险（最常见且最重要的风险）：

*穿刺部位出血或血肿：表现为穿刺点渗血、皮下淤血或肿胀，多数情况下较轻，可通过压迫等方法控制，但少数可能需要进一步处理。

*全身其他部位出血：溶栓药物可能影响全身凝血功能，导致身体其他部位出血。

*轻微出血：如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等。

*重要脏器出血（可能危及生命）：包括颅内出血（可表现为头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍等）、消化道出血（呕血、黑便、便血）、胸腔或腹腔内出血等。一旦发生，可能需要立即停止溶栓、输血、甚至手术等紧急处理。

2.血栓相关风险：

*血栓溶解不完全或失败：可能需要更改治疗方案，如手术取栓或长期药物治疗。

*血栓再形成或复发：即使血栓已部分或完全溶解，仍有再次形成血栓的可能。

*血栓脱落与栓塞：在溶栓过程中，血栓可能部分脱落，随血流漂流至其他部位，造成相应器官的栓塞。例如，下肢静脉血栓脱落可能导致肺栓塞（表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血等，严重者可危及生命）；动脉血栓脱落可能导致远端肢体或器官缺血。

3.感染：穿刺部位或导管相关感染，严重时可能发展为全身性感染（败血症）。

4.血管损伤：穿刺或导管操作可能损伤血管壁，导致血管破裂、夹层、假性动脉瘤形成等，少数情况可能需要手术修复。

5.药物相关不良反应：

*过敏反应：对造影剂或溶栓药物可能发生过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等，严重者可发生过敏性休克。

*其他：部分药物可能引起发热、