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甲状腺癌诊断治疗中国专家共识2023

一、流行病学与危险因素

甲状腺癌的发病存在明显的性别差异，女性发病率显著高于男性。其病因尚未完全明确，但普遍认为与多种因素相关，包括电离辐射暴露史（尤其是幼年时期）、遗传因素（如某些遗传性综合征）、碘摄入异常以及环境因素等。值得注意的是，随着健康体检的普及和影像学技术的进步，早期甲状腺癌，特别是微小乳头状癌的检出率显著增加，这在一定程度上推动了发病率的上升。

二、病理分型与临床分期

准确的病理分型和临床分期是制定甲状腺癌治疗策略和评估预后的基础。

病理分型：甲状腺癌主要分为乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC）四大类。其中，乳头状癌最为常见，约占所有甲状腺癌的八成以上，其生物学行为相对惰性，预后较好。滤泡状癌次之，易发生血行转移。髓样癌起源于滤泡旁C细胞，可分泌降钙素，部分病例与遗传性疾病相关。未分化癌恶性程度极高，预后极差，但临床相对少见。近年来，病理诊断技术不断发展，一些具有特殊临床病理特征的亚型逐渐被认识，其诊断和治疗也需予以特别关注。

临床分期：目前国际通用的甲状腺癌分期系统为AJCC/UICC的TNM分期，主要基于原发肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）进行综合评估。本共识推荐在临床实践中常规应用最新版TNM分期系统，以指导治疗决策和判断预后。

三、诊断方法与评估

甲状腺癌的诊断应遵循循序渐进、多手段结合的原则。

1.临床表现：多数甲状腺癌患者早期无明显自觉症状，常因偶然发现颈部肿块或体检时超声检查发现甲状腺结节而就诊。随着病情进展，可能出现颈部肿块增大、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等压迫症状，或颈部淋巴结肿大。髓样癌患者还可能伴有腹泻、面部潮红等类癌综合征表现。

2.影像学检查：

*超声检查：是甲状腺结节和颈部淋巴结评估的首选影像学方法。高分辨率超声可清晰显示甲状腺结节的大小、形态、边界、内部结构（如钙化、囊性变）、血流信号等特征，有助于判断结节的良恶性风险。超声报告应包含对结节的详细描述和风险分层（如TI-RADS分类）。颈部淋巴结超声评估同样重要，可发现是否存在异常肿大淋巴结及其形态学特征，为判断转移提供依据。

*计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：并非甲状腺结节的常规检查，但对于评估肿瘤的局部侵犯范围（如气管、食管、血管）、胸骨后甲状腺肿以及远处转移（如肺、骨）具有重要价值，尤其适用于中高危患者的术前评估和术后随访。

*核素显像：主要包括甲状腺静态显像和PET-CT。甲状腺静态显像有助于判断结节的功能状态（热结节、温结节、冷结节），对滤泡状癌的诊断有一定提示意义。PET-CT对于探测高代谢的甲状腺癌病灶及远处转移灶具有较高敏感性，尤其适用于血清甲状腺球蛋白升高但常规影像学阴性的患者，或疑诊未分化癌、髓样癌等恶性程度较高的肿瘤。

3.实验室检查：

*甲状腺功能检查：包括血清TSH、游离T3、游离T4等，有助于评估甲状腺功能状态，部分甲状腺功能异常可能与甲状腺结节的发生发展相关。

*肿瘤标志物：血清甲状腺球蛋白（Tg）是分化型甲状腺癌术后随访和监测复发的重要指标，但需注意其受甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的干扰。降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA）是髓样癌诊断、疗效监测和随访的关键标志物，对于有髓样癌家族史者，推荐进行Ct筛查。

4.细针穿刺细胞学检查（FNAC）：是目前鉴别甲状腺结节良恶性最可靠、最经济的方法，其诊断准确性高。对于超声检查发现的可疑甲状腺结节，应根据其大小、超声特征等，遵循相应指南推荐的指征进行FNAC。FNAC的诊断报告应采用标准化的Bethesda报告系统，以统一诊断术语和指导临床决策。对于FNAC结果不确定的病例，可考虑进行穿刺组织的分子生物学检测，以提高诊断效能。

5.分子诊断：随着分子生物学技术的发展，甲状腺癌相关的分子标志物检测（如BRAF、RAS、TERT启动子等基因突变，以及RET/PTC等基因重排）在临床实践中得到越来越广泛的应用。其主要价值在于：辅助FNAC诊断不确定结节的良恶性判断；预测肿瘤的侵袭性行为和预后；指导靶向药物的选择。

四、治疗原则与策略

甲状腺癌的治疗应根据患者的年龄、病理类型、临床分期、肿瘤风险分层以及患者的整体状况等因素，制定个体化的综合治疗方案。

1.分化型甲状腺癌（DTC，包括PTC和FTC）

*手术治疗：手术是DTC的主要治疗手段，包括甲状腺本身的手术和颈部淋巴结清扫术。

*甲状腺手术范围：主要包括甲状腺腺叶+峡部切除术和全/近全甲状腺切除术。手术范围的选择需综合考虑肿瘤大小、多灶性、是否有腺外侵犯、淋巴结转移情况、患者年龄、合并疾病以及肿瘤的复发风险分层等因素。对于低危患者，腺叶+峡部切