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2025SCA实践建议：心脏外科手术患者术后疼痛管理解读术后疼痛管理的专业解决方案

目录第一章第二章第三章术后疼痛管理概述疼痛的生理与病理机制疼痛评估方法

目录第四章第五章第六章药物治疗策略非药物干预方法综合管理方案

术后疼痛管理概述1.

疼痛定义与分类由手术切口或组织损伤直接引起的局部锐痛或钝痛，表现为静息时持续隐痛，活动/咳嗽时加剧，可通过触诊准确定位。躯体性疼痛源于心脏、纵隔等深部器官的牵拉或缺血，呈弥漫性绞痛或压迫感，常伴随自主神经症状（如恶心、出汗）。内脏性疼痛手术中神经损伤导致的烧灼感、电击样痛，可能持续至术后恢复期，需特殊药物干预（如加巴喷丁）。神经病理性疼痛

未控制的疼痛导致交感兴奋，增加心肌耗氧量，可能诱发心律失常或肺不张，延长ICU停留时间。心肺并发症风险疼痛限制患者早期活动，增加深静脉血栓和肌肉萎缩风险，影响术后功能恢复。康复延迟持续性疼痛与焦虑、抑郁显著相关，降低治疗依从性，形成疼痛-应激恶性循环。心理障碍疼痛相关并发症（如肠梗阻、失眠）需额外干预，增加住院费用和护理工作量。医疗资源消耗临床重要性及影响

多模式镇痛联合药物（如对乙酰氨基酚+低剂量阿片类）与区域阻滞技术（如椎旁神经阻滞），实现协同增效并减少单药副作用。个体化方案根据手术类型（开胸/微创）、患者年龄及合并症（如肾功能不全）调整药物选择和剂量。动态评估采用数字评分法（NRS）每4-6小时评估，目标将疼痛控制在NRS≤3分，确保患者可耐受深呼吸和早期活动。基本原则与目标

疼痛的生理与病理机制2.

1234切口痛定位明确，集中在手术切口周围；内脏痛定位模糊，常放射至其他区域（如心脏术后胸骨后疼痛向肩背部放射）切口痛通过体神经传导，表现为锐痛；内脏痛通过自主神经传导，多呈钝痛或绞痛切口痛伴随局部压痛和肌肉紧张；内脏痛常伴有自主神经症状（出汗、血压波动）切口痛由体位变动/咳嗽加剧；内脏痛多与器官功能相关（如进食后胆囊区疼痛）疼痛定位差异疼痛诱发因素伴随症状不同神经传导路径切口痛与内脏痛区别

异常性疼痛轻微触碰即诱发剧烈疼痛（如胸骨钢丝固定处接触衣物疼痛）神经病理性疼痛机制涉及外周敏化和中枢敏化（术后持续疼痛3个月需考虑）感觉障碍三联征自发性疼痛、痛觉过敏和感觉异常（术后肋间神经损伤典型表现）神经损伤相关疼痛特征

药物代谢影响因素基因多态性肾功能障碍肝功能影响年龄因素老年患者P450酶活性下降使奥施康定血药浓度升高40-60%CYP2D6慢代谢型患者可待因镇痛效果降低70%以上体外循环后肝酶升高可降低芬太尼代谢率（需调整剂量20-30%）肌酐清除率30ml/min时需避免使用哌替啶（神经毒性代谢物蓄积）

疼痛评估方法3.

常用评估工具选择数字评分量表（NRS）：适用于清醒合作患者，通过0-10分量化疼痛强度，便于快速动态评估术后疼痛变化。视觉模拟评分（VAS）：通过10cm标尺标记疼痛程度，敏感度高，但需患者具备理解能力，适用于成人及大龄儿童。行为疼痛量表（BPS）：针对机械通气或镇静患者，通过面部表情、肢体动作等行为指标客观评估疼痛，弥补主观工具的局限性。

核心维度，需记录静息/活动状态下的评分差异，反映功能受限程度。疼痛强度评估疼痛性质鉴别疼痛时间特征疼痛影响评估区分伤害性疼痛（锐痛、钝痛）与神经病理性疼痛（烧灼感、电击样痛），指导用药选择。评估持续性疼痛与爆发痛的比例，决定基础用药与解救用药方案。包括睡眠干扰度、日常活动能力、情绪状态等二级维度，采用标准化问卷（如BPI）量化。多维度评估体系应用

心理应激状态筛查使用HADS量表筛查情绪障碍，疼痛评分≥4分者需常规实施。焦虑抑郁评估采用PCS量表识别过度消极思维模式，这类患者需心理干预联合药物治疗。疼痛灾难化认知通过COPE量表分析患者疼痛应对策略（如逃避/积极面对），制定个体化教育方案。应对能力评估

药物治疗策略4.

个体化剂量调整多模式镇痛联合短效制剂优先根据患者体重、肝肾功能及疼痛评分动态调整阿片类药物剂量，避免呼吸抑制等不良反应。与对乙酰氨基酚或NSAIDs联用，减少阿片类药物用量，降低成瘾风险及胃肠道副作用。术后急性期首选芬太尼、氢吗啡酮等短效阿片类药物，便于快速滴定和及时停药。阿片类药物应用

第二季度第一季度第四季度第三季度对乙酰氨基酚NSAIDs选择α?受体激动剂加巴喷丁争议基础用药，每日最大剂量3-4g（静脉制剂优先）。通过抑制中枢COX-2减轻炎症痛，尤其适用于肝功能正常患者。布洛芬缓释胶囊用于轻中度疼痛，需监测肾功能和消化道出血风险。避免与抗凝药联用。右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h静脉泵注，兼具镇静和镇痛作用，可减少阿片类用量40%。术前600mg单次给药可能减少阿片消耗，但需权衡增加机械通气时间的风险。非阿片类药物方案

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