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贲门癌术后吻合口瘘护理个案
一、个案基本情况
患者信息：男性，62岁，因“进行性吞咽困难3个月”入院。既往有20年吸烟史（20支/日）、15年高血压病史（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右），无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。
入院诊断：贲门腺癌（cT3N1M0，Ⅲa期）。
治疗经过：完善术前检查（胃镜示贲门部溃疡型肿物，病理提示中分化腺癌；胸部CT未见远处转移）后，于入院第7日行腹腔镜辅助下贲门癌根治术（全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术）。手术时长约3.5小时，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管（左右各1根）、空肠营养管及导尿管，予心电监护、吸氧、抑酸、补液、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠）等治疗。
二、病情发展
（一）术后早期（1-3天）
患者神志清，生命体征平稳，胃肠减压引流出淡血性液体约150-200ml/日，腹腔引流管引流出少量淡红色血性液体，无发热、腹痛等不适。术后第2天肛门排气，予拔除导尿管；术后第3天开始经空肠营养管输注肠内营养乳剂（500ml/日，匀速滴注），无腹胀、腹泻。
（二）吻合口瘘发生（术后第5天）
患者于术后第5天10:00出现高热（体温39.2℃），伴上腹部持续性胀痛，呼吸急促（28次/分），心率110次/分。查体：上腹部压痛明显，反跳痛（±），腹肌稍紧张；腹腔引流管（左侧）引流出黄褐色浑浊液体约300ml，伴酸臭味；胃肠减压管引流量减少至50ml/日。
辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；血淀粉酶正常；腹部CT提示“食管空肠吻合口周围液性低密度影，伴周围脂肪间隙模糊，考虑吻合口瘘并局部脓肿形成”。
诊断：贲门癌术后食管空肠吻合口瘘，腹腔感染。
（三）瘘口愈合期（术后6-21天）
术后6-10天：患者持续高热，最高体温39.5℃，予更换抗生素为亚胺培南西司他丁钠（根据药敏结果调整），加强腹腔引流（左侧引流管接负压吸引，引流量约200-400ml/日，液体仍为浑浊黄褐色），暂停肠内营养，改为全肠外营养（TPN）支持。
术后11-15天：体温逐渐降至37.5-38℃，腹痛缓解，腹腔引流液逐渐转为淡血性，引流量减少至100-150ml/日；复查血常规示白细胞计数8.9×10?/L，中性粒细胞百分比75%。
术后16-21天：体温恢复正常，腹腔引流液清亮（约50ml/日），复查腹部CT提示“吻合口周围脓肿吸收，瘘口缩小”。
（四）康复出院（术后第28天）
患者无发热、腹痛，腹腔引流管引流量＜10ml/日，予拔除引流管；经空肠营养管输注肠内营养乳剂（1500ml/日）耐受良好，开始经口进流质饮食（米汤、藕粉）无不适。术后第28天办理出院，出院时体重较术后最低值增加2kg，Karnofsky功能状态评分（KPS）由60分提升至80分。
三、护理问题分析
结合患者病情发展，术后主要存在以下护理问题：
护理问题
相关因素
评估依据
1.体温过高
吻合口瘘导致腹腔感染，炎症因子释放
体温最高39.5℃，白细胞计数15.6×10?/L，腹腔引流液浑浊伴臭味
2.疼痛（上腹部胀痛）
瘘口漏出液刺激腹膜，局部炎症反应
患者主诉上腹部持续性胀痛，压痛明显
3.营养失调：低于机体需要量
瘘口导致消化液丢失，禁食、肠内营养暂停，机体高消耗状态
术后体重下降3kg，血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L）
4.有皮肤完整性受损的风险
长期卧床、引流管刺激、营养不良导致皮肤抵抗力下降
患者术后卧床时间长，引流管周围皮肤潮湿，血清白蛋白低
5.焦虑/恐惧
病情突然加重，担心预后及治疗费用
患者频繁询问“是不是手术没做好”“还能不能治好”，夜间失眠
6.知识缺乏
对吻合口瘘的病因、护理措施及康复要点不了解
患者及家属不知道如何保护引流管，对肠内营养的重要性认识不足
四、护理措施及效果评价
（一）感染控制：精准引流+抗生素管理
护理措施：
引流管护理：
妥善固定左侧腹腔引流管（用高举平台法固定于腹壁），确保引流管通畅，避免扭曲、受压；每日挤压引流管3-4次，防止堵塞。
保持引流装置密闭，引流袋低于腹壁引流口平面30cm以上，每日更换引流袋（严格无菌操作）。
观察并记录引流液的颜色、性质、量：如发现引流液突然增多/减少、颜色改变（如出现鲜红色血液）及时报告医生。
体温管理：
物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），或使用冰袋冷敷额头（避免冻伤）。
药物降温：遵医嘱予布洛芬混悬液口服或复方氨基比林肌注，用药后30分钟测量体温并记录。
补充水分：鼓励患者多饮水（每日2000ml以上，心肾功能正常情况下），或通过静脉补液
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