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护理不良事件经典案例

在医疗护理工作中，安全是永恒的主题。即使是最严谨的流程和最资深的从业者，也可能面临护理不良事件的挑战。这些事件并非简单的“错误”，它们往往是复杂系统中多个环节相互作用的结果。深入剖析经典案例，不仅是为了追责，更是为了从中汲取教训，优化流程，最终保障患者安全，提升护理质量。本文将通过几个不同场景的经典护理不良事件案例，进行深度剖析，并探讨其对临床实践的启示。

案例一：“看似无误”的给药差错——细节疏忽与流程漏洞的叠加

事件经过：

某内科病房，护士小李在为一位长期卧床的老年患者执行晚间给药时，误将邻床患者的“氯化钾缓释片”当作该患者的“阿司匹林肠溶片”发放。患者服用后约一小时，出现恶心、呕吐、四肢无力等症状，值班医生检查后发现血钾水平异常升高，立即启动应急预案进行处理，所幸患者最终脱离危险。

原因剖析：

1.查对制度执行不到位：小李在给药前虽进行了“三查七对”，但在核对床号时，因两位患者床号相邻且姓名发音略有相似，加之当时病房内家属询问病情、电话铃声不断，注意力被分散，仅简单核对了床号标签，未清晰呼唤患者姓名并得到应答（患者因年老听力不佳，未及时回应）。

2.药品外观与摆放问题：两种药品均为白色片剂，大小相似，且当时药房配送的药品外包装盒已被丢弃，仅存铝塑板包装，进一步增加了辨识难度。护士站治疗盘内药品摆放较为拥挤，未严格执行“分区摆放”原则。

3.疲劳与工作负荷：小李当天值夜班，此前已连续工作数小时，身心较为疲惫，在多任务并行时，认知负荷超载，导致细节判断失误。

4.沟通与确认障碍：对于听力不佳的老年患者，未能采取有效的二次确认方式，如请家属代为确认或查看腕带信息后大声复述。

反思与启示：

此案例凸显了查对制度“最后一公里”执行的重要性。“三查七对”不应是流于形式的口号，而应是融入每一个操作环节的本能反应。医疗机构应优化药品储存与摆放规范，对高警示药品、外观相似药品进行特殊标识和分区管理。同时，关注护士工作负荷与排班合理性，营造“停下来”的安全文化——当护士感到疲惫或环境干扰较大时，应有权暂停操作，确保在最佳状态下执行关键任务。对于特殊人群（如听力障碍、意识不清患者），需制定个性化的身份识别与沟通方案。

案例二：压疮的“悄然发生”——评估不足与措施滞后的警示

事件经过：

一位因脑卒中入院的中年患者，入院时Barthel指数评分45分，存在一定活动障碍。责任护士在入院时进行了压疮风险评估，评分为12分（中风险），并制定了每2小时翻身、使用气垫床等预防措施。入院第三日，家属发现患者骶尾部皮肤出现轻度发红，报告护士后，护士查看认为是暂时受压所致，未及时记录与上报，仅嘱咐家属协助翻身。次日，该部位皮肤颜色加深，出现直径约3cm的Ⅰ期压疮。

原因剖析：

1.动态评估的缺失：仅在入院时进行了压疮风险评估，未根据患者病情变化（如是否出现发热、进食减少、意识状态改变等）进行动态再评估。患者入院后第二日曾出现短暂高热，体力消耗增加，活动意愿降低，此时压疮风险已升高。

2.预防措施落实不到位与效果监测不足：虽然制定了翻身计划，但未严格监督执行情况，也未对翻身效果进行评估。护士对家属的指导不够具体，家属未能掌握正确的翻身技巧和体位摆放方法。

3.早期识别能力与重视程度不足：对于家属报告的皮肤发红，护士未能给予足够重视，未按照压疮防治指南进行细致检查（如指压试验）和准确分期，也未及时上报给护士长或伤口专科护士。

4.营养支持的忽略：患者因脑卒中后吞咽功能轻度受损，进食量减少，但未及时与营养科沟通，调整饮食方案，导致营养摄入不足，影响皮肤抵抗力。

反思与启示：

压疮的预防是一个系统工程，需要持续的动态评估和精准的干预措施。护理人员应提高对压疮风险动态变化的警惕性，严格执行定期再评估制度。对于预防措施的落实，不能仅停留在“做了”，更要关注“做到位了”和“有效吗”。建立便捷的压疮早期预警和上报流程，鼓励护士主动报告可疑皮肤问题，并寻求多学科团队（如伤口专科护士、营养师）的支持，是提升压疮防治水平的关键。

案例三：术后患者的“意外”跌倒——多因素交织下的安全漏洞

事件经过：

一位骨科患者行人工髋关节置换术后第一日，在未告知医护人员的情况下，自行起床欲去卫生间。因术后肢体无力、平衡感差，加之床旁护栏未及时拉起，患者不慎从床上滑落，造成髋部再次损伤，需二次手术。

原因剖析：

1.健康教育的有效性不足：术前及术后，护士虽对患者进行了防跌倒宣教，但内容可能过于笼统，未针对髋关节置换术后患者的特殊体位要求、起床步骤、求助方式进行个体化、反复强化的指导。患者对跌倒风险的认知不足，存在侥幸心理。

2.环境安全隐患：床旁护栏在患者卧床休息时未保持在升起位置；床旁呼叫器位置可能不便患者触及，或患者