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颅内占位个案护理

一、病例概述

患者男性，56岁，因“反复头痛伴右侧肢体乏力1月余，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以右侧颞部为主，伴右侧肢体麻木、乏力，行走时右下肢拖沓，未予重视。3天前头痛加剧，伴恶心、呕吐胃内容物2次，右侧肢体肌力明显下降，无法独立行走，遂至我院急诊就诊。头颅CT提示：左侧额顶叶占位性病变，大小约4.2cm×3.5cm×3.0cm，周围伴明显水肿带，中线结构向右侧偏移约0.8cm。初步诊断为左侧额顶叶占位性病变（考虑胶质瘤可能性大），收入神经外科病房。

患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/92mmHg，意识清楚，精神萎靡，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，病理征未引出。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：重点评估头痛的性质、部位、程度、持续时间及诱发因素，呕吐的频率、量及性质，肢体乏力的进展情况。患者头痛为持续性胀痛，VAS评分7-8分，活动后加重，休息后稍缓解；呕吐为喷射性，与进食无关；右侧肢体乏力从麻木逐渐进展至肌力下降，近3天无法独立行走。

既往史：详细询问高血压病史及用药情况，确认血压控制是否稳定；了解是否有头部外伤、感染或其他神经系统疾病史。

家族史：询问家族中是否有神经系统肿瘤或类似疾病史，初步判断是否存在遗传倾向。

生活习惯：评估患者吸烟、饮酒史，饮食偏好（如高盐、高脂饮食），睡眠质量及运动情况，分析可能的健康风险因素。

（二）身体评估

神经系统评估：

意识状态：采用GCS评分，患者睁眼反应4分，语言反应5分，运动反应5分，总分14分，意识清楚，但精神状态差。

颅内压增高症状：观察是否有头痛、呕吐、视神经乳头水肿“三主征”，患者存在明显头痛和呕吐，眼底检查提示视神经乳头水肿，提示颅内压增高。

肌力及肌张力：右侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力正常；左侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。

感觉功能：右侧肢体痛觉、触觉减退，左侧正常。

反射检查：生理反射存在，病理征未引出。

生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压，重点关注血压波动（高血压可能加重颅内压）及呼吸节律（颅内压增高可能导致呼吸抑制）。

其他系统评估：检查心肺功能（如听诊肺部呼吸音、心率节律），腹部体征（如有无压痛、反跳痛），皮肤状况（如有无压疮风险），评估整体身体状况。

（三）心理社会评估

心理状态：患者因病情突然加重、担心肿瘤性质及预后，出现焦虑、恐惧情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗缺乏信心。

社会支持系统：评估家属对患者的关心程度、经济承受能力及对疾病的认知水平。患者家属陪伴密切，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的心理压力。

经济状况：了解患者医保类型及家庭经济情况，判断是否存在治疗费用方面的顾虑，以便后续提供针对性的支持。

（四）辅助检查评估

影像学检查：头颅CT提示左侧额顶叶占位性病变，周围水肿明显，中线偏移；头颅MRI进一步明确病变边界、血供情况及与周围脑组织的关系，为手术方案提供依据。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查结果基本正常，排除感染、肝肾功能异常及凝血障碍等手术禁忌证。

神经电生理检查：脑电图检查未见明显异常，初步排除癫痫等并发症风险。

三、护理问题

基于护理评估结果，结合患者病情，确定以下主要护理问题：

疼痛：与颅内占位性病变导致颅内压增高有关。患者头痛VAS评分7-8分，影响休息和日常生活。

有脑组织灌注不足的危险：与颅内压增高、肿瘤压迫脑组织有关。中线结构偏移提示脑组织受压，可能导致脑疝风险。

躯体活动障碍：与肿瘤压迫导致右侧肢体肌力下降有关。患者右侧肢体肌力Ⅲ级，无法独立行走，日常生活需依赖他人。

焦虑：与担心疾病预后、手术风险及治疗费用有关。患者情绪低落，对治疗缺乏信心。

知识缺乏：与对颅内占位性病变的治疗、护理及康复知识不了解有关。患者及家属对疾病认知不足，存在错误观念。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。患者右侧肢体活动受限，局部皮肤受压风险增加。

有受伤的危险：与肢体乏力、平衡能力下降有关。患者行走时易跌倒，日常生活中存在安全隐患。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛护理

护理问题：疼痛（头痛）与颅内占位性病变导致颅内压增高有关。

护理目标：患者头痛缓解，VAS评分降至3分以下，能够安静休息。

护理措施：

环境干预：保持病房安静、光线柔和，避免噪音和强光刺激；调整室温至22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的休息环境。

体位护理：指导患者卧床休息，抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻颅内压；避免突然改变体位，防止体位性低血压或颅内压