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医院环境卫生学监测制度

医院环境卫生是保障医疗安全、防止交叉感染的重要环节，而环境卫生学监测则是评估和改进医院环境卫生质量的核心手段。为科学、规范地开展医院环境卫生学监测工作，及时发现并消除潜在的感染风险，特制定本制度。本制度旨在为医院各科室及相关部门提供明确的操作指引，确保监测数据的准确性、可靠性和连续性，从而为提升整体医疗质量和患者安全水平奠定坚实基础。

一、监测目的与依据

（一）监测目的

1.评估现状：定期评估医院各区域环境卫生质量状况，掌握微生物污染的基线水平。

2.验证效果：检验清洁、消毒与灭菌措施的实际效果，确保其符合规范要求。

3.预警风险：及时发现环境卫生隐患，为医院感染暴发的预防与控制提供早期预警。

4.指导改进：依据监测结果，分析问题原因，优化清洁消毒流程，持续改进环境卫生管理。

5.提供依据：为医院感染管理决策、质量持续改进以及相关研究提供客观的数据支持。

（二）监测依据

本制度的制定与实施，严格遵循国家卫生健康委员会（原卫生部）颁布的《医院感染管理办法》、《医院消毒卫生标准》（GB____）、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T512）、《医务人员手卫生规范》（WS/T313）等相关法律法规及行业标准，并结合本院实际情况进行细化。

二、监测组织与管理

（一）组织领导

医院感染管理委员会负责统筹协调医院环境卫生学监测工作，审批监测计划及重大事项。医院感染管理科（以下简称“院感科”）为日常管理与执行部门，具体负责监测方案的制定、组织实施、技术指导、结果分析、反馈与改进追踪。

（二）部门职责

1.院感科：制定年度及季度监测计划；组织、培训监测人员；督导采样与检测过程；汇总、分析监测数据，撰写监测报告；向相关科室及医院感染管理委员会反馈结果，并提出改进建议。

2.检验科/微生物实验室：负责监测样本的接收、检测、结果报告，并确保检测过程的质量控制。

3.各临床科室及医技科室：配合院感科完成本科室的环境监测工作，提供必要的采样条件；对监测中发现的问题及时进行整改，并记录整改措施与效果。

4.后勤保障部/总务科/保洁部：负责所管辖区域的清洁消毒工作的落实，并配合监测，对监测结果中涉及清洁消毒问题的进行原因分析与改进。

5.手术室、ICU、新生儿科等重点部门：应指定专人负责本科室环境卫生学监测的协调与配合工作。

三、监测对象与频次

（一）监测对象

根据医院感染风险评估结果，确定监测重点区域和项目，主要包括：

1.空气：手术室、洁净手术部、ICU、新生儿病房、母婴同室、血液透析中心、烧伤病房、层流病房、检验科室的某些操作区域等。

2.物体表面：包括诊疗床、床头柜、监护仪、呼吸机、输液泵等医疗器械的表面，以及门把手、灯开关、水龙头、电话等高频接触表面。

3.医护人员手：包括各类临床操作前、操作后医护人员的手。

4.消毒灭菌物品：包括灭菌后的手术器械、穿刺针、注射器、敷料、内镜等。

5.使用中消毒剂与无菌器械保存液。

6.医疗用水：包括诊疗用水（如血液透析用水、内镜清洗消毒用水）、生活饮用水等。

7.其他：根据特殊情况或突发事件（如疑似医院感染暴发），可增加对其他环境或物品的监测。

（二）监测频次

1.常规监测：

*重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房）的空气、物体表面、医护人员手监测，每月至少一次。

*普通科室的物体表面、医护人员手监测，每季度至少一次。

*使用中消毒剂与无菌器械保存液：应遵循产品说明书，定期监测，如使用中的皮肤黏膜消毒剂每季度一次，使用中的灭菌剂每月一次。

*消毒灭菌物品：无菌物品按批次进行灭菌效果监测，植入物必须每批次监测并合格方可使用。

*医疗用水：按相关标准规定频次进行。

2.强化监测：

*新建或改建的洁净手术部、ICU等投入使用前，应进行全面的环境卫生学监测。

*发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即进行目标性监测，并增加监测频次。

*引入新的清洁消毒产品或方法、清洁消毒流程发生重大改变后，应进行效果验证监测。

*日常监测中发现问题，整改后应进行追踪监测。

3.具体频次可根据本院实际情况及上级部门要求进行动态调整。

四、监测方法与标准

（一）监测方法

严格按照《医院消毒卫生标准》（GB____）、《医务人员手卫生规范》（WS/T313）等标准规定的采样方法和检测方法执行。采样过程中应严格无菌操作，避免人为污染。

1.空气采样：通常采用平板暴露法或空气采样器法。

2.物体表面采样：采用棉拭子涂抹法。

3.手卫生采样：采用棉拭子涂抹法。

4.消毒灭菌物品采样：根据物品性质采用相应的无菌采样方法。

5.消毒剂采样：按照规定方法进行