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血透室质控年度总结范文(通用3篇)

第一篇

2024年血透室质控年度总结

一、年度工作概览

2024年，血透室在院党委与护理部的双重领导下，围绕“零感染、零事故、零投诉”核心目标，以《血液净化医疗质量控制指标（2023版）》为纲，以“数据驱动、闭环管理、持续改进”为方法论，全年共完成血液透析治疗38642例次，其中普通透析34117例次、高通透析3205例次、血液透析滤过（HDF）1120例次、单纯超滤200例次；年度透析总时长1159260机时，平均单次透析4.02h；年度新增维持性透析患者187例，死亡43例，转肾移植11例，转腹透7例，失访2例；年末在透患者462例，平均年龄（58.7±14.3）岁，男女比1.28∶1；原发病构成：糖尿病肾病46.3%，高血压肾损害21.4%，慢性肾小球肾炎18.2%，多囊肾4.1%，其他10.0%。

二、质量指标达成情况

1.透析充分性：年度尿素清除率（URR）≥65%比例98.7%，较2023年提升1.1%；spKt/V≥1.2比例97.9%，提升0.8%；在线清除率监测（OCM）覆盖率100%，异常值即时反馈率100%。

2.贫血纠正：血红蛋白（Hb）≥110g/L比例78.4%，较2023年提升5.2%；促红素（EPO）皮下注射规范执行率99.1%；铁代谢评估完成率96.5%，静脉铁剂使用占比61.3%。

3.矿物质骨病（MBD）：血清磷≤2.1mmol/L比例74.6%，提升4.7%；iPTH150–300pg/mL比例42.8%，提升6.3%；新发骨折事件3例，同比下降40%。

4.血压控制：透析前血压≤140/90mmHg比例71.2%，提升3.5%；透析间期体重增长（IDWG）5%干体重比例83.7%，提升2.9%；高血压急症发生率0.07%，下降0.03%。

5.感染防控：年度血源性职业暴露0例；透析导管相关血流感染（CRBSI）0.28‰，较2023年下降0.11‰；内瘘针拔针后止血时间（≤15min）比例99.4%；手卫生依从性季度暗访平均96.8%，提升2.4%；环境表面ATP生物荧光检测合格率98.9%。

6.透析用水：反渗水菌落计数≤10CFU/mL合格率100%；内毒素≤0.03EU/mL合格率99.7%；化学污染物季度外检全部符合YY0572-2022；全年未发生氯胺、铝、铜超标事件。

7.患者满意度：门诊问卷满意度97.1%，投诉7例，同比下降53.3%，投诉闭环整改率100%。

三、质控亮点与创新

1.“三位一体”闭环管理模式：将医生、护士、工程师纳入同一质控微信群，异常指标30min内预警，2h内完成原因分析，24h内完成整改验证，全年共发起闭环事件312起，平均关闭时长18.6h，同比缩短11h。

2.智能穿刺导航：与信息科联合开发AI-B超内瘘穿刺导航系统，实现0.5mm血管自动识别，一次穿刺成功率由92.7%提升至98.4%，血肿发生率由1.9%降至0.6%，节约穿刺时间2.3min/例。

3.磷管理“彩虹餐单”：营养师依据磷含量将食物分为红、黄、绿三色，微信小程序扫码即可查看替代方案，患者血磷达标率提升9.4%，餐单日活用户占在透患者的81%。

4.夜间透析延伸服务：开放20:00–24:00时段，解决上班族透析难题，全年累计服务3880例次，零迟到、零投诉，床位利用率提升12%。

5.工程师“一日一图”：每天由工程师在群里发布水处理系统关键节点照片并附参数，全年发现潜在隐患17起，提前干预率100%，节约维修费用约14.6万元。

四、存在问题与根因分析

1.血红蛋白波动大：季度CV值仍高达11.8%，根因为EPO剂量调整过于经验化，缺乏基于药代动力学的个体化算法。

2.血磷达标率偏低：尽管彩虹餐单推广，但外出就餐、外卖点餐难以监管；磷结合剂服药依从性仅78.6%，主因为片剂体积大、口感差。

3.透析中低血压（IDH）发生率3.9%：高于指南推荐2%，与超滤率13mL/kg/h比例高达18.4%直接相关；部分护士对干体重评估仍依赖听诊法，未常规应用生物电阻抗（BIA）。

4.长期导管比例居高不下：年末带隧道带涤纶套导管（TCC）患者仍占血管通路14.2%，高于国内同级医院均值10%；血管通路团队成立时间短，介入超声排班不足，导致内瘘成熟延迟。

5.感控细节仍存漏洞：季度暗访发现3例护士在戴无菌手套后调整护目镜；1例工勤员使用同一块抹布擦拭透析机面板与床栏；ATP检测偶见200RLU，提示消毒抹布未做到“一床一巾一消毒”。

五、改进措施与时间表

1.Hb波动治