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2026年护理质量指标监测计划

以“患者安全为核心、质量持续改进为目标、数据驱动为手段”，围绕护理服务全流程关键环节，构建科学、系统、动态的质量监测体系，切实提升护理服务同质化水平与临床决策支持能力。具体内容如下：

一、监测目标

以国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》《护理质量关键指标（2023年修订）》为基准，结合医院“十四五”护理发展规划，设定2026年核心目标：

1.患者安全类指标达标率≥95%（基线2025年为88%），其中高风险护理不良事件（非计划性拔管、用药错误、跌倒/坠床导致Ⅲ级及以上伤害）发生率同比下降15%；

2.护理服务质量类指标综合得分≥92分（满分100分，基线2025年为86分），基础护理合格率、专科护理规范执行率、患者护理服务满意度分别提升至98%、96%、95%；

3.护理管理效能类指标中，护理人力配置符合率（床护比、危重症病房护士与床位比）达100%，护士分层培训覆盖率100%，质控数据自动化采集率≥90%（基线2025年为75%）；

4.建立“监测-分析-改进-验证”闭环管理机制，实现80%以上科室能够自主运用PDCA、RCA（根本原因分析）等工具开展质量改进项目。

二、指标体系构建

依据“结构-过程-结果”三维质量模型，结合医院护理服务特点，设定4个一级指标、12个二级指标、38个三级指标，覆盖门诊、急诊、病房、手术部、ICU、社区护理等全场景。具体如下：

（一）患者安全指标（一级）

1.用药安全（二级）：包括高警示药品管理合格率（三级，定义：高警示药品存放、标识、核对符合规范的病例数/抽查总病例数×100%，数据来源：护理部月度抽查记录，标准≥98%）、用药错误发生率（三级，定义：住院患者用药错误例次数/同期住院患者用药总次数×100000‰，数据来源：不良事件上报系统，标准≤0.3‰）、患者用药知识知晓率（三级，定义：能准确复述药品名称、用法、注意事项的患者数/调查总患者数×100%，数据来源：护士访谈记录，标准≥90%）。

2.管路安全（二级）：包含非计划性拔管发生率（三级，定义：住院患者非计划性拔管例次数/同期留置管路总日数×1000‰，数据来源：管路护理记录单+不良事件系统，标准≤0.5‰）、管路标识规范率（三级，定义：管路标识内容完整、位置正确的管路数/抽查管路总数×100%，数据来源：护理部季度现场核查，标准100%）、管路评估及时性（三级，定义：按规范频次（每2小时/班）完成管路风险评估的病例数/抽查总病例数×100%，数据来源：电子护理记录系统，标准≥95%）。

3.跌倒/坠床预防（二级）：涵盖跌倒/坠床高风险患者评估率（三级，定义：入院/转入2小时内完成Morse评分的患者数/高风险患者总数×100%，数据来源：电子病历系统，标准100%）、跌倒/坠床防范措施落实率（三级，定义：实施床栏保护、防滑标识、家属宣教等措施的患者数/高风险患者总数×100%，数据来源：护士现场核查+患者访谈，标准≥98%）、跌倒/坠床导致Ⅲ级及以上伤害发生率（三级，定义：跌倒/坠床后需手术或延长住院日的患者数/同期跌倒/坠床总例数×100%，数据来源：不良事件系统+病历记录，标准≤10%）。

（二）护理服务质量指标（一级）

1.基础护理（二级）：包括生活护理落实率（三级，定义：按护理级别完成口腔/皮肤/排泄护理的患者数/抽查总患者数×100%，数据来源：护理记录+患者皮肤/口腔评估记录，标准≥97%）、晨间护理规范率（三级，定义：完成环境整理、床单位清洁、患者舒适度评估的病房数/抽查病房总数×100%，数据来源：护理部现场检查，标准≥95%）、护理文书书写合格率（三级，定义：体温单、护理记录单内容完整、逻辑一致的份数/抽查总份数×100%，数据来源：电子病历系统自动校验+人工抽查，标准≥98%）。

2.专科护理（二级）：包含危重症护理规范执行率（三级，定义：完成GCS评分、CVP监测、肠内营养管理等规范操作的病例数/危重症患者总数×100%，数据来源：专科护理质量检查单，标准≥96%）、围手术期护理衔接率（三级，定义：手术患者术前评估、术后交接记录完整的病例数/同期手术患者总数×100%，数据来源：手术交接单+病房护理记录，标准100%）、慢性病患者护理指导完成率（三级，定义：出院前完成用药、饮食、康复指导并发放手册的患者数/出院患者总数×100%，数据来源：出院护理记录+患者问卷，标准≥95%）。

3.人文关怀（二级）：包括护理沟通有效率（三级，定义：患者能清晰理解护理操作目的、风险的例数/沟通总例数×100%，数据来源：患者访谈，标准≥92%）、特殊需求响应及时率（三级，定义：老年/儿童