关于临时用药摆药未双人核对的根因分析.docVIP

摆药后未双人核对的根因分析报告

科室：心血管内分泌老年医学科

时间：2023-07-14

主持人：

患者姓名：性别：女年龄：72住院号：诊断：不稳定心绞痛

事件描述：护理质控查检时发现2023-6-20医生开出6床吴水凤0.9%NS+丹参酮10ml医嘱，电脑班护士李**执行后通知责任护士高**、双人核对电脑医嘱、输液单、贴瓶单后，护士高**拿着执行单、输液单至治疗室进行摆药，未进行核对。

成立小组（小组成员经过RCA培训）

资料收集（收集相关规定和程序；病历记录、护理记录、各类评估单，告知文书等）

于7月1日至7月5日对照用药安全查检表对摆药后进行双人核对流程的进行督查，总共督查