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2026年口腔科消毒灭菌质控年度工作计划表

表单编号：KQ-ZN-2026-001

科室：口腔科

计划制定人：____________________

审批人：____________________

生效日期：2026年1月1日

工作维度

年度工作目标

季度分解任务

责任主体

执行措施

考核标准

完成时限

备注

一、制度体系优化

1.完善消毒灭菌全流程管理制度，实现制度覆盖率100%2.建立制度动态更新机制，确保与最新行业规范同步

第一季度1.梳理现行制度，对照《医疗机构消毒技术规范》《口腔诊疗器械消毒灭菌技术操作规范》开展差距分析2.修订《口腔科物表消毒管理细则》《高风险器械灭菌操作流程》等5项核心制度第二季度1.发布修订后的制度文件，组织全员培训学习2.建立制度执行效果反馈渠道，收集医护人员意见建议第三季度1.开展制度执行情况专项督查，排查漏洞第四季度1.结合年度督查结果与行业新规，完成制度年度更新

质量负责人、护士长

1.成立制度修订小组，成员涵盖院感专员、器械管理员、一线医护代表2.采用线上+线下结合的培训方式，确保全员知晓制度内容3.设立制度反馈意见箱，每月收集并处理反馈意见

1.制度修订完成率100%，与现行规范无冲突2.全员制度考核通过率≥95%3.制度执行督查问题整改率100%

2026年12月31日

需参考2026年最新行业规范更新内容

二、人员能力提升

1.实现消毒灭菌岗位人员持证上岗率100%2.全员消毒灭菌知识与操作技能考核合格率≥98%3.培养2-3名科室消毒灭菌质控骨干

第一季度1.统计人员资质情况，组织无证人员参加院感专项培训2.制定年度培训计划，明确培训主题、频次、考核方式第二季度1.开展“器械清洗灭菌实操”专项培训及考核2.选拔质控骨干候选人，送培院级消毒灭菌质控培训班第三季度1.开展“院感暴发应急处置”专题培训2.组织质控骨干开展科室内部督导检查第四季度1.开展年度全员消毒灭菌知识与操作技能综合考核2.评选年度消毒灭菌操作标兵

护士长、院感专员

1.培训内容涵盖理论知识、实操技能、应急处理三大模块2.采用“理论考试+现场实操”的考核方式，不合格人员进行补考3.质控骨干每月开展1次科室内部实操指导

1.岗位人员持证上岗率100%2.全员年度考核合格率≥98%，补考通过率100%3.质控骨干具备独立开展科室督导能力

2026年12月31日

培训需邀请院感科专家授课

三、操作流程规范

1.物表消毒“一患一消毒”执行率100%2.高风险器械清洗灭菌合格率100%3.无菌物品存放与取用规范率100%

第一季度1.制作操作流程标准化图谱，张贴于治疗室、灭菌室等区域2.开展流程规范专项督导，每日抽查不少于5次第二季度1.优化器械清洗-包装-灭菌-存放全流程衔接，减少等待时间2.建立操作流程违规登记制度，及时纠正不规范行为第三季度1.针对高频违规环节开展专项整改第四季度1.开展全流程操作规范符合性核查

消毒员、灭菌操作员、质控监督员

1.标准化图谱涵盖操作步骤、注意事项、考核要点2.质控监督员每日填写督导记录，每周汇总通报3.违规行为实行“一对一”帮扶整改

1.物表消毒执行率100%，采样合格率100%2.器械灭菌化学监测、生物监测合格率100%3.无菌物品管理违规事件为0

2026年12月31日

操作图谱需图文并茂，便于一线人员参照

四、监测体系完善

1.物表采样监测每月不少于12份，合格率≥98%2.压力蒸汽灭菌生物监测每周1次，环氧乙烷灭菌每批次监测，合格率100%3.消毒剂浓度每日监测，记录完整率100%

第一季度1.制定年度监测计划，明确采样点位、频次、责任人2.校准监测设备（浓度试纸、生物指示剂培养箱等）第二季度1.增加诊疗高频接触点位采样频次（如牙椅按钮、手机手柄）2.开展监测结果数据分析，形成季度监测报告第三季度1.针对监测不合格点位开展溯源分析，制定整改措施第四季度1.完成年度监测数据汇总分析，形成年度监测报告

院感专员、检验科对接人

1.采样点位覆盖中高风险物表，采用随机抽样+重点抽样结合方式2.监测设备定期校准，确保数据准确3.监测结果及时反馈，不合格项24小时内启动整改

1.物表采样合格率≥98%，不合格项整改率100%2.灭菌效果监测合格率100%3.消毒剂浓度监测记录完整率100%

2026年12月31日

监测报告需上报院感科备案

五、应急管理强化

1.完善消毒灭菌相关应急处置预案（灭菌失败、院感暴发等）2.组织应急演练不少于2次，全员应急处置能力显著提升

第一季度1.修订《口腔科灭菌失败应急处置预案》《口腔科院感暴发应急处置预案》第二季度1.组织“