ICU护理专科病历讨论.pptxVIP

ICU护理专科病历讨论演讲人：日期:

目录CATALOGUE02病情评估与分析03护理问题聚焦04专科护理措施05多学科协作讨论06总结与改进01病历摘要

01病历摘要PART

患者有慢性阻塞性肺疾病、高血压及2型糖尿病病史，长期服用支气管扩张剂、降压药及降糖药物，近期因呼吸道感染症状加重入院。既往病史与合并症患者直系亲属中有心血管疾病及糖尿病史，需关注遗传性代谢异常风险。家族遗传病史患者有吸烟史，家庭支持系统薄弱，独居且缺乏规律随访，影响疾病长期管理效果。生活习惯与社会支持患者基础信息与病史

主要诊断APACHEII评分28分，SOFA评分10分，提示高死亡风险，需动态监测血流动力学及器官功能。重症评分并发症评估合并急性肾损伤（AKI）及应激性高血糖，需肾脏替代治疗与胰岛素泵调控。急性呼吸衰竭合并重症肺炎，需机械通气支持；同时存在脓毒症休克及多器官功能障碍综合征（MODS）。入院诊断与重症评估

关键诊疗过程简述呼吸支持策略初始采用无创通气失败后转为气管插管，调整PEEP至10cmH2O以改善氧合，并行支气管肺泡灌洗明确病原学。循环管理应用去甲肾上腺素维持MAP65mmHg，结合液体复苏及血流动力学监测优化容量状态。抗感染方案根据药敏结果选用广谱碳青霉烯类联合抗真菌药物，并监测血药浓度避免毒性反应。营养与康复干预早期启动肠内营养支持，联合物理治疗预防ICU获得性肌无力，逐步过渡至主动康复训练。

02病情评估与分析PART

持续心电监护与血压监测通过实时心电监护捕捉心律失常、ST段改变等异常，结合有创或无创血压监测评估循环稳定性，尤其关注脉压差变化对容量状态的提示作用。呼吸频率与氧合指数分析体温波动与感染相关性生命体征动态监测动态记录呼吸频率、血氧饱和度及动脉血气结果，综合判断是否存在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或通气功能障碍，指导呼吸机参数调整。监测核心体温变化趋势，结合白细胞计数、降钙素原等指标，鉴别感染性发热与非感染性发热，为抗感染治疗提供依据。

采用床旁超声评估心脏射血分数（EF值）、下腔静脉变异度，结合中心静脉压（CVP）及乳酸水平，判断心输出量是否满足组织灌注需求。多脏器功能评估心功能分级与血流动力学监测记录每小时尿量、肌酐及尿素氮变化，分析容量负荷与肾脏灌注关系，避免急性肾损伤（AKI）进展，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。肾功能与液体平衡管理通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）及瞳孔对光反射观察，早期识别脑水肿、颅内压增高或代谢性脑病，指导脱水或镇静策略调整。神经系统功能评分

03异常检验指标解读02电解质失衡与代谢异常处理针对低钠血症、高钾血症等危急值，结合心电图变化及肾功能制定纠正方案，如限水、胰岛素-葡萄糖疗法或透析干预。炎症标志物与感染源定位对比C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）动态变化，结合影像学检查（如肺部CT、腹腔引流液培养）明确感染灶，优化抗生素使用策略。01凝血功能紊乱与DIC风险评估分析血小板计数、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物（FDP）等指标，判断弥散性血管内凝血（DIC）分期，及时补充凝血因子或抗凝治疗。

03护理问题聚焦PART

高危风险预警（VTE/压疮/谵妄）ICU患者因长期卧床、血流缓慢及高凝状态易发VTE，需实施梯度压力袜、间歇充气加压装置及低分子肝素药物预防，动态监测D-二聚体及下肢超声。静脉血栓栓塞症（VTE）预防采用Braden量表评估患者压疮风险，对高风险患者使用减压床垫、定时翻身（每2小时一次）及骨突处泡沫敷料保护，保持皮肤清洁干燥。压疮风险评估与干预通过CAM-ICU量表筛查谵妄，优化环境（减少噪音、昼夜节律照明）、避免约束使用，必要时遵医嘱给予右美托咪定等药物干预。谵妄早期识别与管理

管路安全与感染控制中心静脉导管（CVC）管理严格执行无菌操作置管，每日评估导管必要性，定期更换敷料并使用氯己定消毒，监测导管相关性血流感染（CRBSI）指标如发热、局部红肿。人工气道护理气管插管或气切患者需定期吸痰、保持气囊压力25-30cmH?O，使用声门下吸引装置降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险。导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控严格指征放置导尿管，采用密闭引流系统，尽早拔管，每日评估尿常规及尿培养结果。

并发症潜在诱因分析03应激性溃疡出血预防评估患者Glasgow-Blatchford评分，对高风险者给予质子泵抑制剂或H?受体拮抗剂，监测胃液pH值及潜血试验。02急性肾损伤（AKI）诱因排查关注低血压、肾毒性药物（如氨基糖苷类、造影剂）使用史，监测尿量、肌酐及尿素氮变化，优化容量管理。01呼吸机相关性肺损伤（VALI）分析高潮气量、高平台压等机械通气参数设置不当因素，实施肺保护性通气策略（如小潮气量、适度PEEP）。

04专科护理措施PART

呼吸支持护