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耳鸣致残量表(THI).doc

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    耳鸣致残量表(THI)

    以下问卷将有助于我们全方位了解您耳鸣的程度，从而为您制定更好的诊疗方案。

    请逐条认真如实回答以下问题。计分：每个问题包括：是、有时候、没有三个选项。计分分别为4、2、0分。

    姓名：性别：年龄：测验日期：

    耳鸣侧别（单/双）：耳鸣病程（天/月/年）：

    1F：耳鸣使你注意力难以集中吗？有没有有时候

    2F：耳鸣的声音使你很难听清别人说话吗？有没有有时候

    3F：耳鸣使你生气吗？有没有有时候

    4F：耳鸣使你困惑（烦恼）吗？有没有有时候

    5C：耳鸣使你有绝望的感觉吗？有没有有时候

    6E：你总是抱怨耳鸣吗？有没有有时候

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