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冠心病介入诊疗技术临床应用操作规范

冠心病介入诊疗技术（PercutaneousCoronaryIntervention,PCI）是通过血管途径对冠状动脉狭窄或闭塞病变进行干预的微创治疗手段，其临床应用需严格遵循规范化操作流程，以确保疗效并降低并发症风险。以下从术前评估、术中操作、术后管理三个核心环节展开具体规范说明。

一、术前评估规范

术前评估是保障PCI安全实施的基础，需全面涵盖临床、影像学及患者状态三个维度。

（一）临床评估

1.症状与病史采集：详细记录患者主诉（如胸痛性质、持续时间、诱发/缓解因素）、冠心病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟史、家族史）、既往心血管事件（心肌梗死、PCI或搭桥手术史）及合并症（慢性肾病、肝衰竭、恶性肿瘤等）。对于急性冠脉综合征（ACS）患者，需重点评估症状发作时间、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）及心功能（BNP/NT-proBNP）水平，判断是否符合急诊PCI指征（如ST段抬高型心肌梗死[STEMI]发病≤12小时，或伴严重缺血症状的非ST段抬高型心肌梗死[NSTEMI]）。

2.体格检查：监测生命体征（血压、心率、呼吸频率），评估外周血管搏动（桡动脉/股动脉）、颈静脉充盈情况及肺部啰音，排查心力衰竭或休克体征（如低血压、皮肤湿冷、意识改变）。

（二）影像学评估

1.冠脉造影指征：稳定型心绞痛患者经药物治疗仍有症状、无创检查提示中高危心肌缺血（如负荷试验阳性、心肌核素灌注缺损≥10%）；ACS患者血流动力学不稳定或合并心源性休克；PCI术后再发缺血症状需明确是否存在再狭窄或新发病变。

2.术前影像学准备：需完善12导联心电图（必要时18导联）、胸部X线（评估心影大小、肺淤血）及超声心动图（评估左室射血分数[LVEF]、室壁运动异常、瓣膜功能）。对于复杂病变（如慢性完全闭塞[CTO]、左主干病变），建议结合冠脉CTA（CCTA）或血管内超声（IVUS）/光学相干断层扫描（OCT）进行术前规划，明确病变长度、钙化程度及分支受累情况。

（三）患者准备

1.知情同意：向患者及家属详细说明PCI的目的、操作流程、预期获益（如缓解症状、降低心梗风险）及潜在风险（出血、血管并发症、对比剂肾病、支架内血栓），强调替代治疗方案（如药物治疗、冠脉旁路移植术[CABG]）的选择依据，确保患者理解并签署书面同意书。

2.术前检查：必查项目包括血常规（血红蛋白、血小板计数）、凝血功能（PT/INR、APTT）、肝肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率[eGFR]）、电解质（血钾、血钠）、空腹血糖及糖化血红蛋白（评估糖尿病控制）、血脂（LDL-C、HDL-C）、感染筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）。对于eGFR60ml/min/1.73m2的患者，需提前3-12小时开始等渗盐水水化（1ml/kg/h），并避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。

3.药物预处理：所有患者术前需负荷剂量双联抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林100-300mg（非禁忌证）+P2Y12抑制剂（氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg）；若患者已规律服用阿司匹林，仅需补充P2Y12抑制剂负荷量。对于ACS患者，建议优先选择替格瑞洛（更高抗血小板活性）；对氯吡格雷抵抗或支架内血栓高风险者，可考虑普拉格雷（需排除卒中/短暂性脑缺血病史）。术前30分钟可给予地西泮5-10mg口服或静脉注射，缓解焦虑。

二、术中操作规范

术中操作需严格遵循无菌原则，术者需具备至少50例独立PCI操作经验（年手术量≥50例），并在导管室配备DSA设备（分辨率≥1024×1024）、压力监测系统、主动脉内球囊反搏（IABP）、除颤仪及急救药品（肾上腺素、阿托品、胺碘酮、硝酸甘油）的条件下进行。

（一）血管入路选择与穿刺

1.桡动脉优先原则：除非存在桡动脉解剖异常（如Allen试验阴性、桡动脉闭塞）或紧急情况（如心源性休克需快速建立通路），首选桡动脉入路（右侧为主）。穿刺前需行改良Allen试验（压迫桡、尺动脉至手掌苍白，松开尺动脉后10秒内手掌恢复红润为阳性），确认尺动脉供血良好。

2.穿刺步骤：患者取平卧位，上肢外展45°，腕部垫软枕背伸30°。消毒范围包括从指尖至肘上10cm，铺无菌巾。1%利多卡因局部麻醉（避免误入动脉），采用21G穿刺针（斜面向上）于桡骨茎突近端1-2cm处进针，见回血后压低针尾沿动脉走行推进，退出针芯，缓慢送入0.025英寸导丝（避免阻力，遇阻时不可强行推送），随后置入6F桡动脉鞘（鞘管型号根据病变复杂程度选择，复杂病变可选用7F）。鞘管置入后经侧管注入硝酸甘油200-300μg+维拉帕米2.5-5mg（预防痉挛）及普通肝素5000U（维持活化凝血时间[A