精神分裂症标准化电子病历模板.docxVIP

精神分裂症标准化电子病历模板

一、引言

精神分裂症是一种严重的精神障碍，其临床表现复杂，病程迁延，治疗和康复过程漫长。一份规范、详尽、标准化的电子病历不仅是临床诊疗工作的客观记录，更是保障医疗质量、促进医患沟通、开展临床研究及实现医疗数据规范化管理的重要基础。本模板旨在为精神科医师提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的精神分裂症电子病历书写框架，以期提高病历书写质量与效率，更好地服务于临床实践。

二、患者基本信息与一般情况

*姓名：

*性别：

*出生日期：

*民族：

*婚姻状况：

*文化程度：

*职业/工作单位：

*户籍地址/现住址：

*联系电话（本人/家属）：

*入院日期/记录日期：

*病史陈述者：患者本人/家属（注明关系及可靠程度）

*供史者联系方式：

三、主诉

*简明扼要地记录患者本次就诊或入院的主要原因及病程。例如：“凭空闻声、疑人害己X月/年，加重伴行为紊乱X天/周。”

四、现病史

*起病情况：

*起病时间：大致年月。

*起病形式：急性、亚急性、慢性。

*可能的诱发因素：有无明显精神应激、躯体疾病、药物使用或其他诱因。

*主要临床表现及其发展演变过程：

*早期症状：有无睡眠障碍、情绪改变（如焦虑、抑郁、易激惹）、行为异常、社交退缩、工作/学习能力下降、多疑、敏感等。

*核心症状：

*阳性症状：

*幻觉：种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触等）、内容、出现频率、持续时间、对患者的影响。重点描述言语性幻听（评论性、命令性、议论性）。

*妄想：种类（被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、疑病妄想、钟情妄想、被控制感、被洞悉感等）、内容、形成过程（原发性/继发性）、牢固程度、对患者行为的影响。

*思维形式障碍：思维散漫、思维破裂、语词新作、思维贫乏、病理性象征性思维、逻辑倒错性思维等，举例说明。

*行为障碍：兴奋、冲动、攻击、毁物、怪异行为、木僵、蜡样屈曲、违拗等。

*阴性症状：

*情感淡漠：对周围事物及亲人缺乏情感反应。

*意志减退：活动减少、缺乏主动性、生活懒散。

*社交退缩：不愿与人交往，回避社会。

*言语贫乏：言语量少，内容空洞。

*认知症状：注意力不集中、记忆力下降、抽象思维能力下降、执行功能受损等，对日常生活及社会功能的影响。

*情感症状：抑郁情绪、焦虑情绪、情感不稳、易激惹等。

*行为症状：冲动控制障碍、物质滥用等。

*病程特点：持续性、间歇性、波动性、缓解期残留症状、有无完全缓解期。

*本次发病/加重情况：详细描述近期症状加重的表现、持续时间、对社会功能（工作、学习、生活自理、人际交往）的影响程度。

*伴随情况：有无发热、头痛、抽搐、意识障碍等躯体症状。

*诊治经过（本次发病以来）：

*是否在外院就诊，诊断为何种疾病。

*用过何种药物（名称、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应。

*有无非药物治疗史（如电抽搐治疗等）。

*目前主要症状及社会功能状况：概括患者入院时或当前的主要精神症状、睡眠、饮食、二便、个人卫生、生活自理能力、工作/学习能力、人际交往能力等。

五、既往史

*既往精神疾病史：有无类似发作史，首次发病年龄，历次发作的临床表现、诊断、治疗（药物及剂量、疗效、不良反应）、缓解情况、间歇期社会功能。

*既往躯体疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病、神经系统疾病（如癫痫、脑外伤）等重要躯体疾病史，诊治情况，目前状况。

*手术史、外伤史：

*过敏史：药物及食物过敏史，具体表现。

*预防接种史：（根据需要简要记录）

六、个人史

*生长发育史：母孕期情况，出生时情况（顺产/难产），生长发育是否正常，有无发育迟缓。

*学习/工作经历：学习成绩、工作表现，能否适应。

*婚姻史：结婚年龄，婚姻状况（已婚、未婚、离异、丧偶），夫妻关系。

*生育史：（女性患者）月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、有无痛经），孕产胎次。

*生活事件：近X年内有无重大生活事件（如亲人亡故、失恋、失业、重大经济损失等），对患者的影响。

*个性特点：病前性格特征，如内向/外向、开朗/孤僻、多疑/信任、冲动/稳重等。

*社会交往：人际交往能力，有无知心朋友。

*生活习惯：有无吸烟、饮酒、药物滥用史（种类、量、时间）。

七、家族史

*父母、兄弟姐妹、子女等一级亲属健康状况：

*有无精神疾病家族史：详细询问父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等有无精神分