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脓胸临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为脓胸（ICD-10：J86.900），行胸腔镜脓胸廓清术或开胸脓胸廓清术（ICD-9-CM-3：32.3900x001/32.4900x001）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）等。

1.症状：患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。部分患者可能有乏力、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。急性脓胸起病较急，慢性脓胸则症状相对隐匿且持续时间较长。

2.体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，肋间隙增宽；语颤减弱；叩诊呈浊音或实音；听诊呼吸音减弱或消失。慢性脓胸患者可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄。

3.影像学检查

胸部X线：可见胸腔积液的致密阴影，若有气体存在则可见气液平面。

胸部CT：能更清晰地显示胸腔内的病变情况，包括积液的范围、胸膜增厚的程度、有无分隔等，对于判断病情的严重程度和制定治疗方案有重要价值。

4.实验室检查

血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示有感染存在。

胸水检查：胸水外观多为脓性，浑浊，有臭味。胸水常规检查可见大量白细胞，以中性粒细胞为主；生化检查显示蛋白含量升高，葡萄糖含量降低。胸水涂片和培养可明确病原菌，为抗生素的选择提供依据。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）等。

1.保守治疗

适用于早期、病情较轻的脓胸患者，或作为手术治疗的术前准备。

抗感染治疗：根据胸水培养及药敏试验结果选用敏感的抗生素。在未获得药敏结果前，可根据经验选用广谱抗生素，如头孢菌素类联合氨基糖苷类或喹诺酮类等。抗生素的使用疗程要足够，一般需要2-4周，甚至更长时间，直至症状消失、体温正常、胸水吸收或明显减少。

胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流：通过胸腔穿刺抽出胸水，减轻胸腔内压力，缓解症状。对于胸腔积液较多或穿刺抽液效果不佳的患者，应行胸腔闭式引流术。胸腔闭式引流管应选择合适的位置和管径，保持引流通畅，定期观察引流液的量、颜色和性质。

2.手术治疗

胸腔镜脓胸廓清术：适用于大部分急性脓胸和部分慢性脓胸患者。该手术具有创伤小、恢复快等优点。手术在全身麻醉下进行，通过胸腔镜器械清除胸腔内的脓液、纤维素性粘连和坏死组织，充分冲洗胸腔，并放置胸腔闭式引流管。

开胸脓胸廓清术：对于胸腔镜手术难以处理的复杂情况，如严重的胸膜增厚、广泛的粘连、多房性脓胸等，或慢性脓胸病程较长、胸膜纤维板形成明显的患者，可考虑行开胸脓胸廓清术。手术创伤相对较大，但能更彻底地清除病变组织。

四、标准住院日

标准住院日为12-21天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：J86.900脓胸疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）1-3天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；胸水常规、生化、涂片及培养。

影像学检查：胸部正侧位X线片、胸部CT平扫；心电图。

2.根据患者病情可选择的检查项目

肺功能、血气分析：对于存在肺部基础疾病或呼吸功能不全的患者，有助于评估手术耐受性。

超声心动图：对于年龄较大或有心血管疾病史的患者，可了解心脏功能和结构。

3.术前准备

抗感染治疗：继续使用敏感抗生素控制感染。

营养支持：对于营养不良的患者，给予肠内或肠外营养支持，改善患者的营养状况，提高手术耐受性。

呼吸功能锻炼：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能锻炼，以增加肺通气量，减少术后肺部并发症的发生。

七、手术日

手术日为入院第2-4天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：胸腔镜脓胸廓清术或开胸脓胸廓清术。

3.术中用药：麻醉常规用药、抗菌药物等。

4.输血：根据术中出血情况决定是否输血。

八、术后住院恢复10-17天

1.术后监测

生命体征监测：持续监测患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，每15-30分钟记录一次，直至生命体征平稳。

胸腔闭式引流管监测：观察胸腔闭式引流管的通畅情况，记录引流液的量、颜色和性质。若引流液突然增多、颜色鲜红或有大量血凝块，应警惕胸腔内出血的可能；若引流液浑浊、有异味，可能提示感染未控制。

实验室检查监测：定期复查血常规、肝肾功能、电解质等，了解患者的感染控制情况和身体恢复状况。

2.术后用药

抗感染治疗：继续使用敏感抗生素，根据患者的体温