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医院传染病自查报告及整改措施(3篇)

近期，我院按照上级卫生健康行政部门关于加强传染病防控工作的部署要求，组织开展了传染病管理工作全面自查。通过查阅资料、现场检查、人员访谈等方式，发现以下主要问题：一是传染病防控相关制度更新不及时，部分预案仍沿用三年前版本，未根据最新疫情形势和政策要求进行修订，如《突发公共卫生事件应急预案》中未纳入新型变异毒株的处置流程；二是多部门协同机制运行不畅，在模拟演练中暴露出医务、院感、后勤等部门信息传递滞后，疫情发生时存在职责交叉和空白地带；三是应急物资储备结构不合理，N95口罩、防护服等防护用品虽数量达标，但部分临近有效期，且缺乏针对特殊传染病的专用检测试剂；四是医务人员培训存在短板，抽查发现30%的年轻护士对穿脱防护服流程不熟练，60%的门诊医生不能完整复述传染病报告时限要求；五是发热门诊设置不符合规范，候诊区与普通门诊未完全物理隔离，通风系统未独立设置，存在交叉感染风险；六是信息化建设滞后，传染病报告系统与HIS系统数据未实时互通，需手动录入导致报告延迟，且缺乏传染病预警分析功能。

针对上述问题，制定整改措施如下：一是成立传染病管理专项工作组，由院长任组长，医务、院感、护理、后勤等12个部门负责人为成员，每周召开联席会议，统筹推进整改工作。二是全面修订传染病管理制度体系，参照《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等最新法规，结合我院实际，在1个月内完成《传染病应急预案》《发热门诊管理制度》等18项制度的修订，新增《新型变异毒株筛查流程》《多部门协同处置规范》等6项专项文件。三是建立“三位一体”应急物资储备机制，按照30天满负荷运转需求，重新核定防护用品、检测试剂、药品等物资清单，实行“动态储备+智能预警”管理，通过物联网系统实时监控物资有效期，每月进行轮换补充，确保应急物资处于良好备用状态。四是实施分层分类培训计划，将传染病知识纳入新职工入职培训必修内容，对在岗人员开展“理论+实操”双轨培训，每月组织穿脱防护服、核酸采样等技能考核，考核不合格者暂停执业并进行强化培训，考核结果与绩效挂钩。五是启动发热门诊标准化改造工程，严格按照“三区两通道”要求，划分清洁区、潜在污染区、污染区，改造独立通风系统，安装空气净化设备，配备专用CT、检验设备，实现患者“一站式”诊疗，减少院内流动。六是推进信息化升级改造，投入专项资金开发传染病智能监测系统，实现与HIS、LIS系统数据互联互通，自动抓取发热患者信息并生成预警提示，缩短报告时限至2小时内，同时建立传染病数据分析模型，为疫情研判提供数据支持。

通过本次自查整改，我院进一步健全了传染病防控体系，提升了应急处置能力，但仍需持续加强常态化管理。下一步，将建立传染病防控长效机制，定期开展自查自纠，每季度组织应急演练，不断完善防控措施，筑牢传染病防控防线，保障人民群众生命健康安全。

我院在传染病防控工作自查中发现，除制度和应急层面问题外，重点环节管理存在诸多漏洞。预检分诊流程执行不到位，部分医务人员未严格落实“一问二测三查四验”要求，对有流行病学史患者未及时引导至发热门诊；发热门诊接诊流程不规范，存在患者候诊时间过长、检查结果反馈延迟等问题，导致部分患者自行离开；院感控制措施落实不力，部分科室手卫生依从率仅为65%，医疗废物分类不规范，利器盒未及时封口，存在职业暴露风险；医务人员防护意识薄弱，个别医生在接诊疑似传染病患者时未佩戴护目镜，护士脱摘防护用品顺序错误；实验室生物安全管理存在隐患，标本转运未严格执行双锁管理，应急预案未定期演练；医疗废物处置流程不规范，暂存点未设置明显警示标识，转运记录不完整；污水处理系统运行不稳定，余氯检测频次不足，排放指标时有超标；重点科室管理存在盲区，儿科、呼吸科等科室未定期开展环境采样监测，对陪护人员健康管理不到位。

针对上述问题，制定以下整改措施：一是优化预检分诊流程，在门诊大厅、急诊入口等关键位置设置预检分诊台，配备经验丰富的医务人员，使用智能测温仪提高筛查效率，对疑似患者发放一次性医用外科口罩并专人引导至发热门诊，建立预检分诊登记台账，详细记录患者信息。二是规范发热门诊接诊流程，实行“首诊负责制”，接诊医生详细询问流行病学史，开具检查单后由导诊护士引导至专用检查区域，优先安排检验、影像学检查，结果出来后1小时内反馈给医生，对确诊患者立即隔离治疗，疑似患者单人单间隔离。三是加强院感控制管理，开展“手卫生提升月”活动，在各科室配备速干手消毒剂，张贴手卫生流程图，每月随机抽查医务人员手卫生依从率，目标提升至95%以上；规范医疗废物分类收集，对利器盒实行“满3/4即封口”管理，安排专人每日巡查，发现问题立即整改。四是强化个人防护培训，制作防护用品穿脱流程图并张贴在各科室，拍摄教学视频供医务人员学习，开展防护用品使用专项培训，重点培