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2025版病历书写基本规范

病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，其质量直接关系到医疗质量、患者安全及医患双方的合法权益。随着医疗技术的飞速发展、医疗管理的日趋精细化以及法律法规的不断完善，2025版《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）的颁布与实施，旨在进一步统一标准、明确要求，提升病历书写的整体水平。本文将结合临床实践，对新版《规范》的核心内容进行解读，以期为广大医务工作者提供有益的参考。

一、《规范》修订的背景与意义

进入新的发展阶段，医疗服务模式持续创新，电子病历深度普及，人工智能辅助诊疗逐步应用，这些都对传统病历书写提出了新的挑战与要求。2025版《规范》的修订，并非对旧版的简单修补，而是基于当前医疗环境的深刻变革，在总结既往经验与教训的基础上，进行的系统性优化与提升。其核心目标在于：确保病历的真实性、客观性、准确性、及时性与完整性，强化病历作为医疗质量持续改进的载体功能，并更好地适应现代医疗纠纷处理与司法实践的需求。

二、病历书写的核心原则

2025版《规范》依然将“客观、真实、准确、及时、完整、规范”作为病历书写的根本遵循，但在内涵上有所深化。

*真实性与客观性：强调医疗行为的原始记录，杜绝任何形式的虚构、篡改与隐匿。对于辅助检查结果、会诊意见等，应如实摘录，并注明来源。在人工智能辅助诊断等新技术应用时，需清晰区分机器建议与医师独立判断。

*准确性与规范性：要求遣词造句精准，医学术语规范，避免使用模糊、易产生歧义的表述。度量单位、药物名称（应使用通用名）、疾病诊断名称等需严格遵循国家或行业标准。

*及时性与动态性：对各项记录的完成时限提出了更明确、更严格的要求，特别是急危重症患者的病历记录。强调病历应能动态反映患者病情变化、诊疗措施及其效果。

*完整性与逻辑性：病历内容应要素齐全，层次分明，逻辑清晰。从病史采集到体格检查，从诊断依据到鉴别诊断，从治疗方案到病情转归，均应形成完整的证据链。

三、病历书写的基本要求与重点环节

（一）基本要求

1.书写资质：严格执行执业医师法规定，只有具备相应资质的医务人员方可书写和修改病历。进修医师、实习医师的书写需经上级医师审阅、修改并签名。

2.语言文字：原则上使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。字迹清晰易辨，电子病历录入应符合相关规范。

3.签名规范：病历书写人员应在记录结束处签名，并注明日期和时间（具体到分钟）。签名应清晰可辨，体现责任归属。电子签名的使用需符合国家电子签名法及卫生健康行政部门的相关规定。

4.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，并由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改痕迹应全程留痕，确保可追溯。

（二）重点环节书写要点

1.入院记录：

*主诉：简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。应能引导第一诊断。

*现病史：是入院记录的核心，需详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序描述，重点突出，层次分明。对于与本病相关的既往史、个人史等内容，可适当纳入。

*体格检查：全面系统，重点突出。不仅要记录阳性体征，有鉴别诊断意义的阴性体征亦应记录。

*辅助检查：详细摘录已有的重要辅助检查结果，注明检查日期、地点。对于异常结果，应有初步的分析与判断。

*诊断与诊断依据：诊断应明确，主次分明。诊断依据应充分、具体，引用患者的症状、体征、辅助检查结果等作为支持。

*鉴别诊断：根据患者的临床表现和检查结果，与可能的疾病进行鉴别，并说明鉴别要点。

*诊疗计划：基于诊断和患者具体情况制定，包括进一步的检查项目、拟采取的治疗措施（药物、手术、康复等）及病情监测重点。

2.病程记录：

*首次病程记录：入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

*日常病程记录：根据病情和诊疗需要确定记录频次。对病危患者应随时记录，每天至少1次；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次。记录内容应包括患者当前情况、重要检查结果分析、上级医师查房意见、诊疗措施执行情况及效果、病情变化及处理等。强调分析性与计划性，避免简单重复。

*上级医师查房记录：应准确记录上级医师的查房意见，包括对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的调整等。

*疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录等：均有其特定的格式和内容要求，必须严格遵照执行，确保关键信息无遗漏。

3.知情同意书：是尊重患者知