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病案首页编码与质掌控度

1.前言

为确保医院病案首页编码的准确性和完整性，优化病案质量管理，提高医疗服务质量，订立本规章制度。

2.背景

病案首页编码是医院对患者入院、诊断、治疗和费用等信息进行分类和编码的紧要工作。病案质控则是通过对病案首页编码进行审核和评价，发现潜在问题并采取相应措施，以确保病案质量的准确性和可靠性。

3.编码要求

3.1病案首页编码人员资质要求

3.1.1医院应配备一支具备相关资质和经验的编码人员队伍，编码人员应具备以下条件:

有相关医学、护理或相关专业的学历背景；

具备相关编码证书，如国家疾病分类与编码资质证书；

具备良好的医学知识储备和临床分析本领；

具备肯定的计算机应用本领。

3.1.2医院应定期组织编码人员进行专业培训，提升其编码水平和本领。

3.2病案首页编码流程

3.2.1病案首页编码工作负责人应组织编码人员依照以下流程进行编码工作：

患者入院后，由医疗护理人员完善患者基本信息，并记录初步诊断和治疗方案；

编码人员依据患者病历和医疗记录进行病案首页编码工作，确保编码的准确性和完整性；

编码人员应依照国家相关编码标准进行编码，并填写相关编码工作表；

编码人员应及时与医疗护理人员沟通，了解患者的诊疗信息，以确保编码的准确性；

编码人员应确保编码工作的及时性和完整性，及时反馈编码结果给医疗护理人员。

3.2.2编码人员应定期对编码流程进行自查和检查，发现问题及时矫正并改进工作流程。

3.3病案首页编码标准

3.3.1病案首页编码应依照国家相关编码标准进行，包含但不限于以下内容：

国际疾病分类（ICD）编码标准；

中国药品分类编码标准；

手术操作和操作方法分类编码标准；

诊断治疗项目分类编码标准；

医疗费用分类编码标准。

3.3.2编码人员应娴熟掌握以上编码标准，确保编码的准确性和全都性。

3.4编码质控要求

3.4.1医院应建立完善的病案质控机制，包含编码质控、审核质控和评价质控。

3.4.2编码质控应依据国家有关规定进行，并可结合医院实际情况进行适当调整和增补。

3.4.3病案质控工作应由专人负责，定期进行。

3.4.4病案质控工作应掩盖全部编码人员所编制的病案首页，对编码准确性、完整性和时效性进行审核和评价。

4.质控措施

4.1内部质控

4.1.1医院应定期进行内部质控活动，包含但不限于以下内容：

定期抽查编码结果，核对与医疗记录和病历的全都性；

定期对编码人员进行技术引导和培训，提高编码水平和本领；

定期开展编码人员之间的内部沟通和学习活动，促进经验沟通和共享。

4.2外部质控

4.2.1医院应参加国家、地方或行业组织组织的外部质控活动，包含但不限于以下内容：

参加国家病案质量评价活动，接受专业机构的审核和评价；

参加相关学会或协会组织的编码技术沟通活动；

参加优秀编码团队的评比和竞赛活动。

4.3绩效考核与激励

4.3.1医院应建立编码人员的绩效考核制度，包含但不限于以下内容：

依照编码准确性、完整性和时效性进行绩效评价；

依据绩效评价结果，设定适当的绩效目标和考核标准；

依据绩效评价结果，予以相应的嘉奖或激励措施。

5.监督与整改

5.1病案管理部门应对病案首页编码和质控工作进行监督，及时发现问题并采取相应措施进行整改。

5.2医院应建立病案质量问题的反馈机制，编码人员应对问题进行认真分析，并提出整改措施和改进建议。

5.3病案管理部门应定期对病案首页编码和质控工作进行总结和评估，及时改进和完善规章制度。

6.附则

本制度自颁布之日起执行，并依据实际情况进行适当修订和完善。

注意事项：本文档为医院内部规章制度，为保证各项规定的有效执行，请全部相关人员遵守和执行。如有违反，将依据医院相关规定进行处理。