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护理质量管理体系构建方案

一、总则

（一）背景与意义

护理质量是医疗机构核心竞争力的重要组成部分，直接关系到患者的安全、治疗效果及就医体验。在当前医疗环境不断变化、患者需求日益多元化的背景下，构建一套科学、系统、可持续改进的护理质量管理体系，不仅是提升护理服务内涵、保障医疗安全的内在要求，也是医疗机构实现精细化管理、促进学科发展的必然选择。本方案旨在为医疗机构提供一套具有操作性的护理质量管理体系构建框架，以期全面提升护理质量与安全水平。

（二）指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为指导，以患者为中心，以质量安全为核心，坚持“预防为主、持续改进”的原则，运用系统管理理论和PDCA循环等科学方法，整合现有资源，优化护理流程，明确各级各类人员职责，建立健全标准、监控、评价、改进一体化的管理机制，推动护理质量从经验管理向科学管理、从终末控制向过程控制转变。

（三）构建目标

1.确保患者安全：有效降低护理不良事件发生率，保障患者在接受护理服务过程中的身心安全。

2.提升护理服务质量：规范护理行为，优化服务流程，提高患者及家属对护理服务的满意度。

3.促进护理专业发展：通过体系建设，培养护理人员的质量意识和持续改进能力，提升整体专业素养。

4.实现管理规范化与精细化：建立清晰的质量标准和可追溯的管理流程，使护理质量管理有章可循、有据可查。

5.形成持续改进的长效机制：营造人人参与质量、关注安全的文化氛围，推动护理质量的螺旋式上升。

（四）适用范围

本方案适用于医疗机构内所有护理单元及全体护理人员的护理活动与质量管理工作。

二、组织架构与职责

（一）护理质量管理委员会

1.组成：由分管护理工作的院领导牵头，护理部主任任主任委员，各科室护士长、护理骨干及相关职能科室（如医务科、质控科、院感科）代表为委员。

2.职责：

*审定护理质量管理体系构建方案、中长期质量目标及相关制度、标准。

*定期召开委员会会议，审议护理质量工作报告，分析质量现状，研究解决质量管理中的重大问题。

*批准重大质量改进项目，并监督实施。

*协调各部门在护理质量管理中的工作。

（二）护理部质量管理小组

1.组成：由护理部主任任组长，护理部副主任、科护士长及护理部质控专干为成员。

2.职责：

*在护理质量管理委员会指导下，负责体系构建的具体策划、组织、实施与日常协调。

*制定和修订护理质量管理制度、标准、操作流程及质量指标。

*组织开展全院性的护理质量检查、督导与考核，收集、分析质量数据。

*组织护理不良事件的调查、分析、上报与改进工作。

*负责护理质量信息的汇总、上报与反馈，定期发布质量报告。

*组织开展护理质量管理相关培训与教育。

（三）科室护理质量管理小组

1.组成：由科室护士长任组长，科室护理骨干为成员。

2.职责：

*落实医院及护理部各项质量管理要求，制定本科室护理质量改进计划。

*组织本科室护理人员学习质量标准与制度，规范护理行为。

*实施本科室日常护理质量监控，定期进行自查自纠。

*及时上报本科室发生的护理不良事件，并组织科内讨论分析，提出改进措施。

*收集本科室护理质量数据，参与质量分析，持续改进本科室护理工作。

三、体系构建的核心要素

（一）标准体系

1.法律法规与行业规范：严格遵循国家卫生健康委、国家中医药管理局等发布的法律法规、部门规章及行业标准，将其作为体系构建的根本依据。

2.护理规章制度：完善涵盖护理管理、人员资质、岗位职责、工作流程、质量控制、院感防控、职业防护等方面的规章制度，确保各项工作有章可循。

3.护理技术操作规程（SOP）：针对各项护理操作，制定统一、规范、细化的SOP，并确保其科学性、安全性和可行性。定期组织修订，保证其时效性。

4.护理质量指标体系：建立科学、客观、可测量的护理质量指标体系，包括结构指标、过程指标和结果指标。如：护理不良事件发生率、患者满意度、健康教育知晓率、护理文书书写合格率等。指标应具有导向性和可操作性。

（二）过程管理

1.患者入院评估与护理计划制定：规范入院评估流程，确保全面、准确识别患者需求与风险，个性化制定护理计划。

2.分级护理与病情观察：严格执行分级护理制度，落实各班次岗位职责，密切观察患者病情变化，及时发现并处理问题。

3.治疗性操作管理：严格执行查对制度、无菌技术操作规程，确保给药、输液、输血等治疗性操作的安全。

4.基础护理与专科护理：规范基础护理服务项目，提升专科护理内涵，满足患者不同层面的护理需求。

5.健康教育与心理护理：将健康教育贯穿于护理全过程，关注患者心理状态，提供针对性的心理支持与疏导。

6.护理文书书写：规