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关于糖尿病病历书写范文

患者姓名：张某某性别：男年龄：58岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族籍贯：山东省济南市住址：济南市历下区某小区入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日16:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

发现血糖升高10年，间断双下肢麻木3年，加重伴右足疼痛1周。

二、现病史

患者于2013年因“口干、多饮、体重下降5kg”就诊于当地医院，查空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%，诊断为“2型糖尿病”。初始予二甲双胍0.5gtid口服，血糖控制可（空腹5-7mmol/L，餐后2小时7-9mmol/L）。2018年因空腹血糖波动于8-9mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L，加用阿卡波糖50mgtid，血糖较前改善。2020年无明显诱因出现双下肢远端麻木，呈“袜套样”分布，以夜间为著，偶伴针刺样疼痛，无明显间歇性跛行，未规律诊治。2021年复查HbA1c8.2%，调整为二甲双胍0.85gbid+达格列净10mgqd，麻木症状稍缓解但未完全消失。

近1周患者因家庭聚餐饮食控制不佳，自觉双下肢麻木范围扩展至膝关节以下，右足背出现持续性灼痛，夜间静息时加重，影响睡眠，伴右足皮温降低，无明显红肿、破溃。今为系统诊治收入院。自发病以来，患者精神可，食欲正常，睡眠因疼痛受影响，大便1次/日（成形），小便量约2000ml/日，夜尿2-3次，近3年体重稳定（68kg，身高170cm，BMI23.5kg/m2）。否认近期发热、咳嗽、胸痛、腹痛等不适。

三、既往史

2015年诊断“高血压病”，最高血压160/100mmHg，长期口服氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2019年查血脂示总胆固醇（TC）6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L，予阿托伐他汀20mgqn，2023年3月复查TC5.1mmol/L，LDL-C2.9mmol/L。否认冠心病、脑血管病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2008年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，无输血史；否认食物、药物过敏史。

四、个人史

生于济南，久居本地，无疫区居住史。退休前为中学教师，工作期间久坐为主，退休后每日散步约30分钟。饮食偏咸，喜面食（每日主食约6两），偶饮酒（白酒约50ml/次，每月2-3次），无吸烟史。婚姻状况稳定，育有1子，体健。

五、家族史

父亲65岁因“脑梗死”去世，生前有“糖尿病、高血压”病史；母亲72岁健在，患“高血压”；弟弟48岁，体健；儿子32岁，无糖尿病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP142/88mmHg（右上肢）。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。右足背动脉搏动减弱（左侧可触及+，右侧+/-），右足皮温较左侧低约1℃，右足背及足底痛觉减退（棉签轻触反应迟钝），左足痛觉减退（以跖趾关节以下为主）。双下肢膝腱反射减弱（左侧++，右侧+），跟腱反射未引出，双侧巴氏征阴性。

七、辅助检查（入院前3日外院及门诊资料）

1.血糖及糖化：空腹血糖（FPG）9.2mmol/L（2023年10月12日），餐后2小时血糖（2hPG）14.1mmol/L；HbA1c8.5%（2023年10月13日）。

2.尿代谢：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）58mg/g（正常30mg/g），尿糖（++），尿酮体（-）。

3.血脂：TC5.6mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L（2023年10月13日）。

4.肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，血肌酐（Scr）78μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）89ml/min/1.73m2，尿素氮（BUN）