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冠状动脉粥样硬化性心脏病围手术期护理查房

清晨8:30，心血管外科病房护士站，护士长王敏整理着查房记录，参与查房的责任护士李芳、护理组长陈静、低年资护士张晓已携带病历及评估工具就位。今天的查房对象是65岁的冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）患者张某某，他于3天前接受了非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB），目前转入普通病房。

责任护士病情汇报

患者张某，男性，65岁，因“反复活动后胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病史5年（皮下注射门冬胰岛素早12U、晚10U，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L），吸烟史30年（20支/日），已戒3个月。入院时心电图提示V3-V5导联ST段压低0.1-0.2mV，心脏彩超示左室射血分数（LVEF）55%，冠脉造影显示左前降支近段90%狭窄，回旋支中段85%狭窄，右冠脉远段75%狭窄，于入院第5日行OPCAB，桥血管选择左乳内动脉-左前降支，大隐静脉-回旋支、右冠脉。术后转入ICU，24小时后拔管，生命体征平稳后于术后第3日转回普通病房。

当前生命体征：T36.8℃，P78次/分（律齐），R18次/分（自主呼吸平稳），BP128/76mmHg（右上肢），SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。伤口情况：胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿；大隐静脉取血管处左下肢切口敷料干燥，肢端温暖，足背动脉搏动（++），双下肢无明显水肿。实验室检查：术后第3日血常规示WBC8.2×10?/L，中性粒细胞百分比68%；心肌酶谱CK-MB12U/L，肌钙蛋白I0.03ng/mL；凝血功能PT13.2秒，INR1.1；空腹血糖6.8mmol/L。

护理问题与措施讨论

护士长王敏：李芳汇报的病情很全面。接下来我们围绕围手术期护理重点展开讨论，首先从术前准备开始。张某是老年患者，合并高血压、糖尿病，术前护理的关键点有哪些？

护理组长陈静：术前护理需关注三方面：一是基础疾病管理。患者有高血压，需避免血压波动导致术中心脑血管事件，需监测4次/日血压，调整降压药至术前30分钟（氨氯地平属长效制剂，可继续服用）；糖尿病患者需控制血糖在7-10mmol/L（空腹＜8mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免高血糖影响伤口愈合，术前1日晚餐后停用胰岛素，术晨监测空腹血糖，根据结果调整胰岛素用量。二是心理护理。患者术前焦虑评分（GAD-7）10分（中度焦虑），主要担忧手术风险及术后生活质量，责任护士需联合家属进行心理疏导，通过成功病例分享、手术过程图解降低认知偏差，同时指导放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松）。三是术前准备。需指导患者练习腹式呼吸（用鼻深吸气，腹部隆起，缩唇缓慢呼气，5-10次/组，3组/日）和有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声），预防术后肺不张；术前12小时禁食、4小时禁水，备皮范围包括胸部、双腋下及会阴部，左下肢（大隐静脉供区）；术前晚遵医嘱予地西泮5mg口服改善睡眠。

低年资护士张晓：我注意到患者有30年吸烟史，虽然已戒3个月，但术前戒烟教育是否需要强化？

护士长王敏：问得很好。吸烟是冠心病独立危险因素，且会增加术后肺部并发症（如肺炎、肺不张）风险。研究显示，术前戒烟4周可显著降低并发症，但即使戒烟2周也能改善纤毛功能。张某已戒3个月，需进一步强调术后继续戒烟的重要性，可联合家属监督，提供尼古丁替代疗法咨询（如尼古丁贴片），避免复吸。

责任护士李芳：术中护理方面，OPCAB手术时间较长（本例4小时20分钟），术中需重点观察哪些指标？

陈静：术中护理配合需关注四点：其一，体温管理。非体外循环手术患者因体腔暴露、低温液体输注易发生低体温（＜36℃），低体温会导致凝血功能障碍、心律失常。本例术中使用保温毯（设置38℃），输入液体经加温器（37℃），持续监测鼻咽温，维持在36.5-37.5℃。其二，血流动力学监测。由于手术操作需稳定心脏位置，可能短暂影响回心血量，需密切观察动脉血压（本例有创动脉血压监测）、中心静脉压（CVP8-12cmH?O）、尿量（维持＞0.5mL/kg/h），发现血压骤降（如收缩压＜90mmHg）及时通知医生，配合补液或使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）。其三，抗凝管理。OPCAB虽不使用体外循环，但仍需全身肝素化（本例首剂肝素100U/kg，ACT维持＞250秒），术毕予鱼精蛋白中和（按1:1.5比例），需精确计算剂量，避免出血或血栓。其四，体位保护。患者取仰卧位，左下肢外展15°（大隐静脉供区），骨隆突处（骶尾、足跟）垫软枕，每2小时调整受压部位，预防压疮