肺炎病历主任查房书写范文.docxVIP

肺炎病历主任查房书写范文

患者张XX，女性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰6天，加重伴气促2天”于2023年10月12日14:30收入呼吸与危重症医学科，住院号：2023101208。

现病史：患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴畏寒、寒战，咳嗽呈阵发性，咳少量白色黏痰，无痰中带血，无胸痛、胸闷，未予重视。3天前于社区诊所就诊，查血常规示白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白（CRP）58mg/L，予“头孢呋辛钠1.5gbid静滴”抗感染及“氨溴索30mgtid口服”祛痰治疗，体温峰值降至37.8℃，但咳嗽加重，痰量增多，转为黄色脓痰，每日约30ml，不易咳出。2天前出现活动后气促，爬2层楼即感明显呼吸困难，伴乏力、食欲减退，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿。今日来我院急诊，查胸部CT示“双肺多发斑片状高密度影，以右肺中下叶、左肺下叶为著，部分实变”，血气分析（未吸氧）示pH7.45，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg，氧合指数283mmHg；血常规白细胞14.1×10?/L，中性粒细胞百分比85%，CRP102mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml；急诊予“莫西沙星0.4gqd静滴”抗感染、“溴己新8mgtid静推”祛痰及“对乙酰氨基酚0.5gpo”退热后，收入我科。自发病以来，精神差，睡眠欠佳，近3