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耳内镜中耳乳突部手术专家共识

耳内镜中耳乳突部手术是近年来耳显微外科领域的重要技术进展，通过高清内镜的广角、放大视野，结合微创操作理念，在保留或改善听力、减少手术创伤等方面展现出显著优势。为规范该术式的临床应用，提升手术效果及安全性，结合国内外最新研究成果及专家临床经验，形成以下共识。

一、适用范畴与禁忌要点

本共识适用于成人及符合手术条件的儿童患者，主要针对慢性中耳乳突炎（包括静止期与活动期）、中耳胆脂瘤、鼓室硬化症、耳源性颅内/颅外并发症（需结合多学科处理）、外伤性鼓膜穿孔伴听骨链损伤等病变。对于急性化脓性中耳炎未控制期（需先抗感染治疗）、严重凝血功能障碍未纠正、全身状况无法耐受全麻（如心脑血管疾病急性期、终末期器官衰竭）、外耳道严重狭窄且无法通过辅助切口扩展术野（需结合显微镜或开放手术）的患者，暂不推荐单纯耳内镜手术。

二、术前系统评估

术前需完成全面评估以明确病变范围、制定个体化方案。病史采集应重点关注耳流脓性质（持续性/间歇性、黏液性/脓性/血性）、听力下降程度及进展、耳鸣眩晕症状、面瘫病史、既往手术史（尤其耳科手术）及治疗用药情况（如长期抗生素使用史）。耳部专科检查需行耳内镜观察，记录鼓膜穿孔位置（紧张部/松弛部）、大小、残余鼓膜形态（是否内陷、钙化）、鼓室黏膜状态（充血、水肿、肉芽或胆脂瘤样物）、外耳道皮肤情况（狭窄、充血、脱屑）；纯音测听及声导抗检测可评估听力损失类型（传导性/混合性）、程度及中耳功能状态（如鼓室图类型、镫骨肌反射）；咽鼓管功能评估（声导抗咽鼓管功能测试、Valsalva试验）对术后鼓膜愈合及听力恢复至关重要。

影像学检查以高分辨率颞骨CT（HRCT）为核心，扫描层厚建议0.5-1.0mm，需重点观察：乳突气化程度（气化型/板障型/硬化型）、鼓室乳突腔密度（是否存在软组织影）、听骨链完整性（是否中断、破坏）、上鼓室/鼓窦入口宽度（判断胆脂瘤扩展路径）、面神经管（水平段/垂直段）骨壁完整性、乙状窦及天盖位置（避免术中损伤）。怀疑胆脂瘤侵犯颅内或合并迷路瘘管时，需加做头颅MRI（平扫+增强），可清晰显示脑膜强化、脑脓肿或内淋巴囊异常信号。

三、手术关键技术

（一）麻醉与体位

全麻为首选，可确保患者制动及术者精细操作。体位取仰卧位，头偏向对侧15-30°，术耳朝上，肩部稍垫高以充分暴露耳周。术野常规消毒（碘伏或安尔碘），范围包括耳廓、外耳道、耳周5cm皮肤及颞部（备用取筋膜区域），铺无菌洞巾并固定耳内镜鞘或支撑装置。

（二）术野暴露与入路选择

耳内镜手术以自然腔道入路为主，通常经外耳道直接进镜。若外耳道狭窄（如先天性狭窄、术后瘢痕），可辅助耳屏前小切口（长约0.5-1.0cm），分离至外耳道前上壁，扩展术野同时避免过度损伤外耳道皮肤。对于儿童患者，需注意外耳道直径较小（成人约7-8mm，儿童约4-6mm），可选用直径2.7mm、0°或30°内镜（成人常用4mm内镜），减少对耳道的压迫。

（三）鼓膜与鼓室处理

1.鼓膜穿孔处理：对于紧张部穿孔，需彻底清理穿孔边缘的上皮及肉芽组织，形成新鲜创面以利移植物贴附。移植物首选颞肌筋膜（厚度适中、血供好），次选耳屏软骨膜（抗感染力强，适用于反复感染病例），软骨片（耳屏或耳甲腔软骨）可用于上鼓室重建或鼓膜松弛部修补（抗内陷能力强）。修补方法根据穿孔位置选择内植法（移植物置于残余鼓膜内侧）或外植法（置于外侧），紧张部大穿孔可联合内外植技术，确保移植物与鼓环充分接触。

2.听骨链重建：需在镜下仔细探查听骨状态，确认锤骨柄是否完整、砧骨长脚是否缺失、镫骨是否活动（轻触镫骨头观察足板活动度）。自体听骨（如砧骨体、锤骨头）为首选材料，生物相容性好且传导效率高；人工听骨（钛合金、羟基磷灰石）适用于自体骨不足或质量差的情况。重建方式包括：锤骨柄-镫骨头连接（适用于砧骨缺失但锤骨、镫骨完整）、部分听骨赝复物（PORP，连接锤骨/残余砧骨与镫骨）、全听骨赝复物（TORP，连接鼓膜移植物与镫骨足板）。需注意人工听骨放置位置，避免压迫面神经或外淋巴瘘。

（四）乳突与胆脂瘤处理

耳内镜下乳突处理需结合病变范围，遵循“精准清除病变、保留正常结构”原则。胆脂瘤手术需彻底清除胆脂瘤上皮及基质，同时保护鼓索神经、面神经等重要结构。对于局限于上鼓室的胆脂瘤，可通过扩大外耳道上壁（“上鼓室前隐窝入路”）暴露，无需开放乳突；若病变扩展至鼓窦或乳突腔，则需开放乳突，镜下辨认外半规管隆突（定位标志）、面神经垂直段（位于鼓窦下方），逐步清理胆脂瘤及肉芽组织。术中需注意胆脂瘤的“隐匿灶”，如听骨周围、面神经隐窝（需通过后鼓室入路，磨除鼓索神经与面神经之间的骨桥）、咽鼓管鼓室口（需向前探查）。清理完毕后，用生理盐水冲洗术腔，确认无残留胆脂瘤上皮（白色珍珠样物质）。

（五）术腔封闭与材料选择

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