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跌倒不良事件的原因分析与整改措施

跌倒不良事件是医疗机构中常见的患者安全问题，其发生不仅可能导致患者身体损伤、延长住院时间、增加医疗成本，更可能引发医患矛盾，影响医疗质量与安全管理体系的有效性。近年来，随着老龄化社会的加剧及慢性病患者比例的上升，住院患者跌倒风险显著增加，对其进行系统性原因分析并制定针对性整改措施，已成为医疗机构提升安全管理水平的重要任务。

一、跌倒不良事件的多维度原因分析

（一）系统层面：制度与流程的完善性不足

当前部分医疗机构虽已建立跌倒风险评估制度，但在执行细节与动态调整机制上存在短板。其一，评估工具的标准化程度不够。部分科室仍沿用简单的“高、中、低”三级评估，未采用国际通用的Morse跌倒评估量表或STRATIFY量表，导致评估结果主观性强，对患者年龄、疾病类型、用药情况（如镇静剂、降压药）、活动能力等关键指标的覆盖不全。例如，某老年科曾发生一例患者跌倒事件，其入院时评估为“低风险”，但入院3日后因新增使用阿普唑仑助眠，未及时进行二次评估，最终因夜间头晕跌倒。其二，风险预警与干预流程衔接不畅。部分科室虽在床头悬挂了“防跌倒”标识，但未配套具体的干预措施清单，如未明确“高风险患者需2小时巡视一次”“如厕需陪护”等操作标准，导致标识仅为形式，未转化为实际的护理行为。其三，多学科协作机制缺失。跌倒预防涉及护理、药学、康复、患者家属等多个主体，但部分医院缺乏跨部门沟通平台，如药师未主动向护理人员反馈患者用药中的跌倒风险（如利尿剂可能导致电解质紊乱），康复师未及时评估患者平衡能力并指导辅助器具使用，导致风险防控碎片化。

（二）管理层面：监管与培训的实效性薄弱

管理环节的疏漏是跌倒事件频发的重要诱因。一方面，质量控制体系存在盲区。部分医院虽将跌倒发生率纳入科室考核指标，但对“未遂事件”（如患者差点跌倒但被及时扶住）的记录与分析不足，导致风险隐患未能提前暴露。例如，某医院近一年的跌倒事件中，60%的案例在发生前1周内曾出现患者独自移动时步态不稳的情况，但因未被记录为“未遂事件”，未触发整改流程。另一方面，人员培训重形式轻效果。护理人员培训多以理论授课为主，缺乏情景模拟演练（如模拟夜间患者突然起身时的应急处理），导致低年资护士面对突发情况时反应迟缓。某医院对50名护士的问卷调查显示，仅32%的护士能准确描述“患者跌倒后正确的搬运方法”，18%的护士对“防跌倒健康教育的核心内容”掌握不全面。此外，家属参与度管理不足。部分家属认为“防跌倒是医院的责任”，未主动学习陪护技巧（如协助患者使用床栏、夜间留灯），而医护人员未通过定期宣教（如发放图文手册、开展家属课堂）提升其风险意识，导致“最后一公里”的防控失效。

（三）环境与设备层面：安全隐患未彻底消除

病房环境的适老化改造不足是跌倒的直接诱因之一。其一，地面防滑措施不到位。部分医院卫生间、走廊地面采用普通瓷砖，遇水后摩擦系数降低，且未在湿滑区域设置防滑垫或防滑贴。某骨科病房曾发生患者如厕后滑倒事件，经检测地面湿滑时的摩擦系数仅为0.3（安全标准应为≥0.5）。其二，辅助设施配置不合理。部分病床床栏高度不足（标准高度应为床面以上50cm），导致患者翻身时易坠床；走廊扶手间距过大（理想间距为30-40cm），无法为行动不便者提供连续支撑；夜间照明设计不合理，病房顶灯过亮影响睡眠，地灯过暗无法看清路径，患者因不愿唤醒护士而摸黑行走，增加跌倒风险。其三，设备维护滞后。部分轮椅、助行器的刹车装置老化，未定期检查维修，患者使用时因制动失效跌倒；呼叫铃位置过高或距离过远（理想距离为患者伸手可及），患者因无法及时求助而自行移动。

（四）患者个体层面：风险认知与自我管理能力不足

患者自身因素是跌倒的内在根源。老年患者因生理功能衰退（如视力模糊、肌肉萎缩、平衡能力下降）、共病情况复杂（如高血压、糖尿病导致的周围神经病变），跌倒风险显著高于其他人群。调查显示，65岁以上住院患者中，42%存在不同程度的步态异常，28%因视力减退无法准确判断障碍物位置。部分患者对自身风险认知不足，存在“不服老”心理，如术后患者自认“恢复良好”，拒绝使用助行器；或因担心“麻烦护士”而隐瞒头晕、乏力等不适症状，自行如厕或上下床。此外，精神类疾病患者（如阿尔茨海默病、焦虑症）因认知障碍、行为冲动，更易发生无预兆跌倒；部分患者因服用抗精神病药、降压药、降糖药等，可能出现体位性低血压、低血糖等副作用，导致瞬时眩晕跌倒，但未提前向医护人员报告用药反应。

二、跌倒不良事件的系统性整改措施

（一）完善制度流程，构建全周期风险防控体系

首先，规范跌倒风险评估标准。全院统一使用Morse评估量表（包含跌倒史、行动能力、使用助行器、静脉输液、精神状态5项指标，总分≥45分为高风险），入院时、病情变化时、用药调整后（如