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跌倒不良事件原因分析及整改措施

跌倒不良事件是医疗机构中常见的患者安全问题，其发生不仅可能导致患者身体损伤、延长住院时间、增加医疗成本，还会影响患者对医疗服务的信任度。深入分析跌倒事件的潜在原因并制定针对性整改措施，是提升患者安全管理水平的关键环节。

一、跌倒不良事件的主要原因分析

（一）患者自身因素

1.生理功能衰退：跌倒事件中，65岁以上老年患者占比超过70%。随着年龄增长，老年人普遍存在肌肉萎缩、关节退化、平衡能力下降等问题，本体感觉（如对位置、运动的感知）和前庭功能（维持平衡）减退，导致动作协调性降低。部分患者合并帕金森病、脑卒中后遗症等神经系统疾病，进一步加剧步态不稳；糖尿病周围神经病变患者因下肢感觉异常，无法准确感知地面起伏或障碍物，跌倒风险显著升高。

2.疾病与症状影响：急性病症如低血压、低血糖、心律失常发作时，患者可能出现头晕、黑蒙、乏力等症状，若未及时察觉或采取防护措施，极易跌倒。慢性阻塞性肺疾病患者因长期缺氧、活动耐力下降，在如厕、行走时易因体力不支跌倒；癫痫患者发作时意识丧失，若未提前干预，跌倒风险极高。

3.药物副作用干扰：约30%的跌倒事件与药物使用相关。镇静催眠类药物（如地西泮）、抗精神病药物（如奥氮平）会抑制中枢神经，导致反应迟钝、嗜睡；降压药（如利尿剂、α受体阻滞剂）可能引发体位性低血压，患者从卧位或坐位突然站起时血压骤降，出现头晕甚至晕厥；降糖药（如胰岛素、磺脲类）使用不当导致低血糖时，患者会因心慌、手抖、意识模糊而跌倒。部分患者因担心药物副作用自行调整剂量，或未向医护人员说明正在使用的非处方药（如感冒药中的抗组胺成分），进一步增加了风险。

4.认知与心理因素：阿尔茨海默病、血管性痴呆等患者因记忆力、判断力下降，可能忽视跌倒风险提示，擅自离床活动或尝试独立完成超出自身能力的动作；部分患者因自尊心强、不愿麻烦他人，拒绝使用助行器、轮椅等辅助工具；还有患者对跌倒后果认知不足，认为“小心点就行”，未严格遵守护理指导。

（二）环境因素

1.病房与公共区域隐患：部分病房地面为瓷砖或大理石材质，遇水（如清洁后未及时擦干、患者饮水洒漏）或打蜡后湿滑度增加；走廊、卫生间门槛过高或不平整，易导致绊倒；病床护栏未完全拉起或损坏，患者夜间翻身时可能坠床；床头柜、椅子等物品摆放杂乱，阻碍通行。

2.特殊区域防护不足：卫生间是跌倒高发区域（占比约40%），部分卫生间未安装扶手或扶手位置不合理（如高度不符合人体工程学）、防滑垫老化失效；浴室地面未做防滑处理，淋浴时热水产生的蒸汽导致镜面、地面湿滑；夜间卫生间照明不足（仅依赖走廊间接光源），患者起夜时因视线不清跌倒。

3.辅助设备管理缺位：助行器、轮椅刹车失灵或轮轴卡顿未及时维修，患者使用时无法稳定控制；拐杖高度调节不当（过高或过低导致重心偏移）；转运床与病床之间高度差过大，患者转移时失去平衡。

（三）护理与管理因素

1.风险评估不规范：部分护理人员对跌倒风险评估的重视程度不足，入院时仅机械填写Morse跌倒评估量表（如未详细询问患者既往跌倒史、当前用药情况），未结合患者实时状态动态评估。例如，患者入院时评估为低风险，但后续因新增使用降压药或出现低血糖症状，未及时重新评估并调整防护措施。

2.健康宣教不到位：宣教内容过于笼统（如仅说“小心跌倒”），未针对患者个体情况说明具体风险（如“您现在服用的降压药可能导致起立时头晕，一定要先坐30秒再站”）；宣教方式单一（仅口头告知），未结合图文手册、视频演示等强化记忆；未充分评估患者及家属的理解程度（如未通过提问确认是否掌握），导致部分家属误认为“患者能走就不需要协助”，未起到监督作用。

3.护理措施执行疏漏：高风险患者（评估得分≥45分）未按要求使用床栏、约束带（需家属知情同意）；夜间护理人力配置不足（如1名护士负责30张病床），巡视间隔过长（超过30分钟），无法及时发现患者自行如厕等危险行为；护理操作后未归位物品（如移动床头柜后未推回原位），增加环境隐患。

4.多学科协作缺失：医生、药师、康复师与护士之间信息沟通不畅。例如，医生开具新药时未主动告知护士药物可能引发的跌倒风险；药师未对高风险药物（如镇静剂）进行用药提醒；康复师未及时为有平衡障碍的患者制定康复训练计划，导致护理措施缺乏针对性。

二、跌倒不良事件的系统性整改措施

（一）强化患者风险分层管理

1.精准评估与动态监测：修订《跌倒风险评估操作规范》，明确入院评估、转科评估、病情/用药变化后评估的具体时机与内容。使用Morse量表时，需结合患者年龄、疾病诊断、用药清单（重点关注高风险药物）、既往跌倒史进行综合分析，避免“量表得分=风险等级”的机械判断。例如，80岁合并帕金