对ii期压疮的护理措施.docVIP

对II期压疮的护理措施

一、II期压疮的定义与病理特征

（一）定义

II期压疮是指局部皮肤出现部分皮层缺失，表现为浅表性开放性溃疡，基底呈粉红色，无腐肉；或表现为完整的、开放的或破损的浆液性水疱。此阶段皮肤损伤局限于表皮和真皮层，未穿透皮下组织，属于压疮发展的早期阶段，及时干预可有效逆转。

（二）病理特征

表皮与真皮损伤：皮肤屏障功能破坏，表皮层完全缺失，真皮层部分受损，局部出现红肿、疼痛或麻木感。

组织反应：损伤区域毛细血管通透性增加，血浆渗出形成水疱或渗液，基底组织因缺血缺氧出现炎症反应，表现为粉红色或红色创面，触之柔软，无坏死组织。

潜在风险：若未及时处理，局部压力持续存在，损伤可向深层组织进展，累及皮下脂肪甚至肌肉、骨骼，发展为III期或IV期压疮。

二、II期压疮的评估方法

临床评估需结合局部表现、全身状况及风险因素，常用工具包括Braden评分量表、Norton评分量表等，核心评估内容如下：

（一）局部创面评估

创面形态：观察创面大小（长×宽×深度，以厘米为单位）、形状（圆形、不规则形）、边缘是否整齐，判断是否存在潜行或窦道。

创面基底：记录基底颜色（粉红色、红色、黄色或黑色），II期压疮基底多为粉红色，提示肉芽组织生长；若出现黄色腐肉或黑色焦痂，可能进展为III期。

渗液情况：评估渗液量（少量、中量、大量）、颜色（清亮、淡黄色、血性）及性质（浆液性、脓性），渗液过多提示炎症反应加重，需警惕感染。

周围皮肤：检查创面周围皮肤是否存在红肿、硬结、温度升高或湿疹，判断是否存在感染或浸渍。

（二）全身状况评估

生命体征：监测体温、心率、血压，若出现发热（体温＞38℃）、心率加快，需排查全身感染。

营养状况：检测血清白蛋白、血红蛋白、体重指数（BMI），低蛋白血症（白蛋白＜35g/L）或贫血（血红蛋白＜120g/L）会延缓创面愈合。

基础疾病：评估患者是否存在糖尿病、外周血管疾病、神经系统疾病等，此类疾病会降低皮肤耐受力，增加压疮进展风险。

（三）风险因素评估

使用Braden评分量表从6个维度评估压疮风险：

感知能力：患者对压力或不适的感知程度（完全受限、严重受限、轻度受限、无受限）。

活动能力：身体活动程度（卧床、坐轮椅、偶尔行走、经常行走）。

移动能力：改变或控制体位的能力（完全不能、严重受限、轻度受限、无受限）。

皮肤潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的频率（持续潮湿、经常潮湿、偶尔潮湿、罕见潮湿）。

营养状况：日常食物摄入模式（极差、不足、adequate、良好）。

摩擦力和剪切力：患者移动时皮肤与接触面的摩擦程度（存在、潜在存在、无）。

评分标准：总分12~14分为中度风险，≤11分为高度风险，需加强预防措施。

三、II期压疮的具体护理措施

（一）体位管理：解除局部压力

体位管理是II期压疮护理的核心，目标是每2小时翻身1次，避免局部组织持续受压，具体措施如下：

翻身技巧

采用30°侧卧翻身法：患者侧卧时，背部与床面呈30°角，在背部、臀部及腿部放置软枕支撑，避免直接压迫髋部、膝关节内外侧等骨突部位。

仰卧位时，在足跟处垫软枕或使用悬浮床，使足跟悬空，避免压迫；若患者需半坐卧位（床头抬高≤30°），在骶尾部垫减压垫，防止剪切力损伤。

减压工具选择

根据患者风险等级选择合适的减压设备：

低风险患者：使用泡沫床垫、气垫床（交替压力模式）。

高风险患者：使用交替压力气垫床或悬浮床，通过周期性充气/放气改变压力分布，减少局部受压时间。

局部减压：在骨突部位（如骶尾部、足跟、肘部）使用透明薄膜敷料、泡沫敷料或水胶体敷料，降低皮肤与接触面的摩擦力。

（二）创面处理：促进愈合与保护皮肤

II期压疮的创面处理需遵循“保持湿润、避免感染、促进上皮再生”原则，具体方法如下：

水疱处理

对于完整水疱（直径＜2cm）：无需刺破，直接用透明薄膜敷料或水胶体敷料覆盖，减少摩擦，促进自行吸收；若水疱直径＞2cm，用无菌注射器在水疱最低处抽出液体，保留疱皮作为天然敷料，覆盖敷料保护创面。

对于破损水疱：先用生理盐水冲洗创面，去除残留疱皮和渗液，再用无菌纱布轻轻擦干，根据渗液量选择敷料（如渗液较少用薄型水胶体敷料，渗液较多用泡沫敷料）。

开放性溃疡处理

清洁创面：用生理盐水或无菌溶液（如0.9%氯化钠溶液）轻柔冲洗创面，去除表面坏死组织和分泌物，避免使用刺激性消毒剂（如酒精、碘伏），以免损伤肉芽组织。

敷料选择

渗液较少的创面：使用水胶体敷料（如Duoderm），可保持创面湿润，促进上皮细胞迁移，每3~5天更换1次。

渗液较多的创面：使用泡沫敷料（如Allevyn）或藻酸盐敷料，吸收渗液并维持创面湿润环境，每1~2天更换1次。

感染风险较高的创面：可使用含银离子的敷料（如Acticoat），发挥抗菌作用，每周更换2次。

换药频率：根据敷料吸收能力和渗液