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(2025)出院患者延续性护理与康复随访服务开展专项总结

2025年，我院深入贯彻落实国家关于持续改善医疗服务质量的工作要求，以患者需求为导向，聚焦出院患者延续性护理与康复随访服务的规范化、精细化、智能化建设，通过构建多学科协作体系、创新服务模式、强化质量管控等举措，有效提升了出院患者康复效果和生活质量。现将本年度专项工作开展情况总结如下：

一、体系化建设：夯实延续性护理服务基础

（一）组织架构优化。成立由院长牵头的延续性护理工作领导小组，整合护理部、医务科、信息科、康复科及临床科室资源，设立专项工作办公室，明确各部门职责分工。建立医院-科室-社区三级联动机制，与辖区内12家社区卫生服务中心签订合作协议，将延续性护理服务延伸至基层。全年召开专项工作会议12次，解决服务流程优化、资源调配等实际问题36项。

（二）制度标准完善。制定《出院患者延续性护理服务实施规范》，涵盖服务对象筛选、评估建档、干预实施、效果评价等全流程标准。针对心脑血管疾病、糖尿病、骨科术后等15个重点病种制定专项护理路径，明确随访频次、内容及康复训练指导要点。建立多学科会诊制度（MDT），全年为复杂病例组织跨学科会诊87例次，制定个性化康复方案。

（三）服务团队建设。组建由126名专业人员构成的延续性护理团队，其中副主任护师以上职称28人，康复治疗师35人，营养师12人。开展专项培训26场次，内容包括康复评估技术、远程监护操作、心理疏导方法等，累计培训1800余人次。组织护理个案竞赛、康复方案设计大赛等技能提升活动，团队专业能力考核合格率达98.6%。

二、服务模式创新：构建多元化随访干预体系

（一）智慧化随访体系建设。升级医院信息系统，实现HIS、LIS、EMR数据互联互通，自动抓取出院患者信息生成随访任务。开发康护通手机APP，具备智能提醒、在线咨询、用药指导、康复视频等功能，注册用户达23500人，日均在线互动量超800人次。引入AI语音随访系统，结合人工复核模式，随访效率提升40%，全年完成电话随访15.6万人次，有效随访率达92.3%。

（二）分层分类服务实施。根据患者病情严重程度、自理能力及家庭支持情况，建立红、黄、绿三级风险评估机制，实施差异化服务。为红色高风险患者提供每周2次的上门护理服务，包括woundcare、管路维护、生命体征监测等；为黄色中风险患者开展每周1次的远程视频随访，指导康复训练；为绿色低风险患者提供月度健康资讯推送及在线咨询服务。全年累计提供上门服务2100人次，远程视频随访5.8万人次。

（三）特色专科随访服务。针对脑卒中康复患者，开展金手指功能重建计划，通过虚拟现实（VR）技术辅助肢体功能训练，联合社区康复站建立1+1训练模式，患者上肢功能恢复优良率提升至76.2%。在骨科推行无痛康复理念，采用多模式镇痛方案联合个性化康复器具适配，关节置换患者术后3个月关节活动度达标率达91%。糖尿病管理专科门诊与延续护理团队无缝衔接，开展动态血糖监测、胰岛素注射指导、糖尿病足筛查等服务，患者血糖控制达标率提升12.3个百分点。

三、质量安全管理：建立全流程质控体系

（一）过程质量管控。制定《延续性护理质量评价标准》，从服务及时性、专业性、患者满意度等6个维度设置28项量化指标。每月开展服务质量抽查，随机调取30%的随访录音及护理记录进行点评，发现问题立行立改。建立不良事件上报系统，全年上报延续护理相关不良事件12起，均完成根本原因分析并制定改进措施。

（二）效果评价机制。采用SF-36生活质量量表、ADL日常生活能力评分等工具，对出院患者进行基线评估和阶段性效果评价。全年完成效果评价12000人次，其中ADL评分改善≥10分的患者占比68.5%，生活质量评分平均提升15.3分。建立服务效果追溯机制，对康复效果不佳的病例进行专项分析，优化干预方案。

（三）患者隐私保护。严格执行信息安全管理制度，对随访数据进行加密处理，访问权限分级管控。与患者签订信息使用知情同意书，明确数据使用范围和保护措施。定期开展信息安全培训，强化工作人员保密意识，全年未发生患者隐私泄露事件。

四、服务成效显著：患者满意度持续提升

（一）服务覆盖面不断扩大。全年累计为85600名出院患者提供延续性护理服务，服务覆盖率达78.3%，较上年提升15.6个百分点。其中，65岁以上老年患者占比42.5%，慢性病患者占比58.2%，重点病种服务覆盖率达92%。社区联动服务覆盖辖区18个街道，惠及居民23000余人。

（二）医疗质量指标改善。通过系统化延续护理干预，出院患者30天再入院率降至8.2%，较上年下降2.3个百分点；并发症发生率降至3.5%，下降1.8个百分点。其中，心力衰竭患者再入院率下降4.1个百分点，压疮发生率下降至0.8%，均达到国内先进水平。

（三）患者满