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急性缺血性卒中诊治指南

一、引言

急性缺血性卒中（AIS）是指由于脑部血液供应突然中断而导致的局部脑组织坏死，是最常见的卒中类型，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。及时、有效的诊治对于改善患者预后至关重要。本指南旨在为临床医生提供急性缺血性卒中诊治的标准化建议，以提高治疗质量和患者的生活质量。

二、诊断

（一）症状和体征

急性缺血性卒中通常急性起病，症状在数秒至数小时内达到高峰。常见症状包括突然出现的一侧肢体无力或麻木、言语障碍（如言语不清、失语）、口角歪斜、视力障碍（如单眼或双眼视力下降、视野缺损）、头晕、平衡障碍、恶心、呕吐等。体征方面，可发现患者存在面瘫、肢体肌力减退、病理反射阳性等。神经系统检查应包括全面的颅神经、运动、感觉、反射等检查，以确定病变的部位和程度。

（二）影像学检查

1.头颅CT

头颅CT平扫是急性缺血性卒中首选的影像学检查方法，能在短时间内完成，有助于快速排除脑出血。在发病早期，头颅CT可能无明显异常表现，但可发现一些早期缺血改变，如大脑中动脉高密度征、岛带征等。一般在发病24小时后，可显示低密度梗死灶。

2.头颅MRI

头颅MRI对急性缺血性卒中的诊断更为敏感，尤其是弥散加权成像（DWI）能在发病数小时内检测到缺血病灶，表现为高信号。此外，磁共振血管造影（MRA）可显示颅内血管情况，有助于发现血管狭窄或闭塞的部位。

3.脑血管造影（DSA）

DSA是诊断脑血管病变的“金标准”，能清晰显示脑血管的形态、结构和血流情况。但它是一种有创检查，存在一定的风险，一般不作为首选，主要用于需要进一步明确血管病变且考虑进行血管内治疗的患者。

（三）实验室检查

1.血常规、凝血功能

血常规可了解患者的血细胞计数，排除血液系统疾病。凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态，对于判断是否适合溶栓治疗具有重要意义。

2.生化检查

包括血糖、血脂、肝肾功能、电解质等检查。高血糖、高血脂等是急性缺血性卒中的危险因素，及时发现并处理这些异常情况对于患者的治疗和预后至关重要。

3.心肌损伤标志物

部分急性缺血性卒中患者可能合并心脏疾病，检测心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，有助于排除心肌梗死等心脏疾病。

三、治疗

（一）一般治疗

1.呼吸支持

对于存在呼吸功能障碍的患者，如昏迷、呼吸节律异常等，应及时给予呼吸支持，包括吸氧、气管插管、机械通气等。保持呼吸道通畅，防止误吸和肺部感染。

2.血压管理

急性缺血性卒中患者的血压管理较为复杂。在发病早期，血压可能会出现应激性升高，一般不建议急于降压，以免影响脑灌注。但如果血压过高（收缩压220mmHg或舒张压120mmHg），可在严密监测下适当降压。常用的降压药物有乌拉地尔、尼卡地平等。对于准备进行溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压185mmHg且舒张压110mmHg。

3.血糖管理

高血糖会加重脑损伤，应将血糖控制在合理范围内。一般建议将血糖控制在7.8-10.0mmol/L。可根据患者的血糖情况，给予胰岛素或口服降糖药物治疗。低血糖也会对脑组织造成损害，当血糖3.3mmol/L时，应给予葡萄糖补充。

4.体温管理

发热会增加脑代谢，加重脑损伤。对于体温38℃的患者，应采取降温措施，如物理降温（冰袋、温水擦浴等）或药物降温（对乙酰氨基酚等）。

（二）静脉溶栓治疗

1.适应证

年龄18-80岁；

发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）；

脑CT已排除脑出血；

患者或家属签署知情同意书。

2.禁忌证

既往有颅内出血史；

近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史；

可疑蛛网膜下腔出血；

近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；

有明显的出血倾向；

血糖2.7mmol/L；

收缩压185mmHg或舒张压110mmHg，经降压治疗后仍未达标；

影像学提示早期大面积脑梗死（超过大脑中动脉供血区1/3）。

3.溶栓药物及用法

阿替普酶：剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将10%的剂量静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉滴注。

尿激酶：常用剂量为100万-150万U，溶于100-200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。

4.溶栓治疗的监测和并发症处理

溶栓治疗过程中应密切监测患者的生命体征、神经系统症状和体征变化。常见的并发症为出血，包括颅内出血和全身其他部位出血。一旦出现出血并发症，应立即停止溶栓治疗，并采取相应的止血措施。

（三）血管内治疗

1.适应证

发病6小时内的急性前循环大血管闭塞性卒中，且符合血管内治疗的影像学标准；

发病24小时内的急性后循环大血管闭塞性卒中，经过严格筛选后可考虑血管内治疗。

2.血管内治疗方法

动脉溶栓：通