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护理院入院协议书标准范本

协议编号：[年份]第[序号]号

甲方（护理院）：

名称：[护理院法定全称]

地址：[护理院注册地址]

法定代表人/负责人：[姓名及职务]

联系电话：[护理院公开联系电话]

医疗机构执业许可证号：[有效许可证编号]

乙方（入住老人）：

姓名：[老人姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年月日]

居民身份证号：[老人身份证号码]

家庭住址：[老人户籍或常住地址]

联系电话：[老人本人联系电话，如无则填写丙方电话]

既往病史简述：[主要疾病名称，如高血压、糖尿病等]

紧急联系人及电话：[首选紧急联系人信息]

丙方（担保人/监护人/主要赡养人）：

姓名：[姓名]

与乙方关系：[如子女、配偶、其他亲属等]

居民身份证号：[身份证号码]

工作单位（如有）：[单位名称]

联系地址：[常住地址]

联系电话：[固定电话及移动电话]

甲乙丙三方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就乙方入住甲方护理院接受护理服务的相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。

一、服务内容与要求

（一）甲方服务内容

1.生活照料服务：根据乙方的身体状况及评估结果，提供相应等级的生活照料，包括但不限于协助或提供饮食、起居、个人清洁卫生（沐浴、理发、剃须、修剪指/趾甲）、衣物清洗与整理、如厕及大小便护理等。

2.医疗护理服务：

*建立健康档案，定期进行基本健康监测（体温、脉搏、呼吸、血压、体重等）。

*按照医嘱及护理规范，提供基础医疗护理服务，如协助服药、注射（限于具备资质的护理人员）、压疮预防与护理、康复理疗辅助等。

*提供常见病、多发病的观察与初步处置，并协助联系外部医疗机构进行诊治。

*紧急情况下的初步急救与转诊协助。

3.膳食服务：提供营养均衡、符合老年人饮食习惯及特殊饮食需求（如糖尿病餐、低盐低脂餐等，需另行约定）的膳食服务。

4.精神文化服务：组织或提供适宜的文化娱乐、心理疏导、情感交流等活动，关注乙方的精神需求。

5.安全保障服务：提供符合安全标准的居住环境，采取必要的安全防护措施，防止意外事故发生。

（二）乙方护理等级

根据甲方对乙方的入院评估（评估报告作为本协议附件一），乙方入住期间的护理等级确定为：[□自理□半自理□完全不能自理□特护]。

护理等级如需调整，甲方应根据乙方身体状况变化及时提出评估意见，经丙方确认后，双方签订补充协议，调整护理费用及服务内容。

（三）乙方及丙方配合义务

1.乙方应遵守甲方的各项规章制度，爱护公共财物，尊重服务人员，与其他入住老人和睦相处。

2.乙方及丙方应向甲方如实告知乙方的健康状况、既往病史、药物过敏史、生活习惯及可能影响护理的其他重要信息，并提供相关的病历资料复印件。如乙方健康状况发生重大变化，丙方应及时通知甲方。

3.乙方如需服用自带药品，应将药品名称、用法、用量等信息告知甲方，并征得甲方同意后，由甲方护理人员协助管理和服用，或在甲方指导下自行服用（视自理能力而定）。贵重药品及精神类、麻醉类等特殊药品，原则上由丙方自行保管和按医嘱使用，或双方另行书面约定。

4.乙方及丙方应配合甲方进行必要的健康检查和治疗护理工作。

二、服务费用及支付方式

（一）费用构成及标准

1.床位费：人民币[具体金额]元/月（大写：[中文大写金额]）。

2.护理费：根据护理等级，人民币[具体金额]元/月（大写：[中文大写金额]）。

3.伙食费：人民币[具体金额]元/月（大写：[中文大写金额]）。

4.其他费用：包括但不限于[如：水电费、洗涤费、特殊材料费、个性化服务项目等，具体项目及标准另行约定或按甲方公示标准执行]。

以上费用总计为每月人民币[具体金额]元（大写：[中文大写金额]）。

（二）支付方式及期限

1.费用按月（或季度）支付。丙方应于每[月/季度]的第[]个工作日之前，向甲方支付当月（或当季度）的服务费用。

2.支付方式：[□现金□银行转账□微信支付□支付宝支付]

甲方银行账户信息：

开户名：[护理院账户名称]

开户行：[开户银行名称]

账号：[银行账号]

3.首次费用：本协议签订之日，丙方需一次性支付[首月/首月及押金]费用。其中，押金为人民币[具体金额]元（大写：[中文大写金额]），用于支付乙方可能发生的额外费用或违约金。协议终止且双方无争议后，甲方应在[]个工作日内将押金无息退还丙方。

（三）费用调整

如遇物价上涨或政策调整导致服务成本显著变化，甲方有权对收费标准进行调整，但应提前[]日书面通知丙方，经双方协商一致后，可签订补充协议确认新的收费标准。

三、协议期限

1.本协议有效期自[年月